浅谈天津肿瘤医院惠锐主任乳腺癌改良根治Ⅰ式手术技巧

丁志明（天津中医药大学第一附属医院外科，天津 300193）

乳腺癌改良根治术又称仿根治术，主要有两种术式：Auchincloss手术，即改良根治术Ⅰ式，此术式同时保留胸大和小肌的术式；Patey手术，即改良根治术Ⅱ式，此术式保留胸大肌、切除胸小肌。比较两术式，Ⅱ式手术暴露清晰，较Ⅰ式更易清扫腋尖的淋巴结，但在切除胸小肌时切断了支配胸大肌的外侧胸神经，导致胸大肌萎缩，且增加了手术创伤，加重了术后的并发症，故惠主任基本不采用此术式。改良根治术Ⅰ式在腋窝淋巴结清扫上是完全可以与传统根治术想媲美的，因此其适应证广泛。现对惠主任的手术技巧阐述如下。

1 手术切口的选择

手术切口的选择，惠主任一般采取横行梭形切口，相比而言此切口优点较多。首先能避免切断胸壁横行的血管、神经，有利于保护皮肤的细小血管，从而使得皮瓣有较好的血运营养，利于伤口愈合；其次横行切口能切除乳房多余的下垂皮肤，使术后创面平整，不至于形成猫耳现象；再者横行梭形切口愈合后为一横线，外观较好，瘢痕隐蔽，不易察觉，而且术后对肩关节活动影响小。但手术切口设计必须满足切口边缘距离肿物3cm以上，在受肿瘤大小、位置以及原活检切口位置影响不能设计成横行菱形切口时可设计成横行正 “S”或反 “S”型切口，“S”型切口的两端位置要注意设计在两侧游离皮瓣边界的中间1/3处，以利于伤口缝合，并解决腋下出汗对伤口愈合的影响。

2 皮瓣的游离与标本解离

切口设计完成后就是皮瓣的游离，惠瑞主任主张一般在血压允许的情况下尽量采用皮下注水与非直视下直接手术刀刺皮的方法，且皮瓣要尽量以薄为宜。她认为直视下电刀分离皮瓣虽会减少出血，但会影响皮瓣血运，有可能造成术后皮瓣坏死，而直视下直接手术刀游离可能会刺破皮瓣，故多不选择。手术时用止血钳钳夹切口边缘皮肤的真皮层，每2～3cm处钳夹一把，为减少出血，在皮肤与浅筋膜层间进行分离，在血压条件允许的情况下可先在此层次注入带肾上腺素的生理盐水，其浓度为200ml生理盐水中加入2mg肾上腺素［1］，左手提起止血钳，右手在手术切口皮缘处每2～3cm进1针，进针方向平行于皮肤，尽量使药物注射在皮肤与浅筋膜之间，以利于分离皮瓣，每针注射约5ml。左手提起几把止血钳使皮肤展平拉紧，右手持宽面刀削切皮下脂肪，手术刀平行于皮瓣刺入，紧贴皮肤，在已注射肾上腺素生理盐水的皮肤与浅筋膜间平滑运行，向周围锐性剥离，助手也要注意展平皮瓣，不能有松弛的皮肤，避免出现高低不平，厚度不一的皮瓣。理想的皮瓣厚薄程度是真皮下有薄薄的一层脂肪，距离皮缘及肿瘤附近的皮瓣在满足基本血供基础上越薄越好，这是术后不会引起皮瓣坏死，而皮下又无癌细胞残留的必备条件。刺开皮瓣后立即纱布填压止血，如有较大的出血点时要先行结扎或电烧止血，一般出血不会多。

皮瓣游离后先沿皮瓣分离的边缘用电刀凝切皮下组织至胸肌筋膜，以利于进一步止血，再沿胸大肌肌纤维方向一并将胸大肌筋膜及乳腺由内上至外下逐一解离至腋侧，可稍用力牵拉腺体组织，使筋膜有张力，利于切割，并向外翻转，充分显露胸大肌，在此过程中注意胸廓内动脉的穿支，及时结扎或电凝止血，避免动脉断端收缩于肌肉中出现活动性出血。标本解离到腋侧后暴露胸大肌、胸小肌，清除肌间淋巴结时注意保护胸肩峰动脉的胸肌支及胸前神经，避免其损伤后造成胸肌萎缩。首先解离胸大肌外侧缘，显露胸小肌外侧缘，将胸大肌与胸小肌间的软组织清除，保留胸大肌深面走行的胸肩峰动脉的胸肌支及胸前神经，肌间标本送病理。

3 腋窝淋巴结清扫

腋窝淋巴结清扫事关病理分期，而且能改善预后。惠锐主任主张在不影响功能和预后的情况下尽量将淋巴结及脂肪等软组织清除干净，向内清扫至腋尖，显露半月韧带，向外清扫至外三角区。腋窝淋巴结的清扫是乳腺癌手术的重点、难点，如何在保留胸大肌、胸小肌的情况下暴露好腋尖是手术成功的关键。为安全较快地切除腋窝脂肪组织与淋巴组织我们需要熟练掌握构成腋窝筋膜的结构，尽量从筋膜间隙解离，从而避免伤及病人过多脂肪间的毛细血管，造成持续性渗血，影响手术操作。

具体操作时应尽量逆淋巴引流方向清扫腋下软组织，用拉钩将胸大肌、胸小肌拉向内上方，暴露胸锁筋膜，切开胸锁筋膜，显露腋静脉。沿腋静脉向内上方解离血管壳至腋尖，从腋尖向外解离腋静脉周围软组织，注意保护腋动脉及腋静脉的分支，必要时予以切断，并用细线结扎，分离时要注意腋静脉血管有变异的情况，应仔细辨认，切勿损伤腋静脉、腋动脉。腋尖部解离软组织时，若发现可疑淋巴结，而又不能确保将其清除干净时要及时考虑更改手术术式，以便彻底清除淋巴结。腋窝软组织的解离尽量选择电刀切割，将其在欲切割的软组织表面轻轻划过，就能达到普通手术刀一样的切割效果，而且还能边切边止血，避免普通手术刀切割软组织时损伤软组织中的毛细血管，造成局部渗血，影响手术进度，使用电刀时还有注意左手运用镊子抓持组织量不能太多，避免软组织中混有神经、血管。总之电刀的使用需要术者需要多加训练、积累知识、增强悟性，达到手感娴熟的技术，以便最大限度地发挥电刀电凝切割的作用。清除腋尖淋巴结和脂肪组织后于腋静脉下找到深筋膜，在肌肉表面，提起深筋膜，沿侧胸壁向下清扫至胸外侧血管及其伴行的胸长神经、胸背神经、肩胛下血管，这些神经、血管不能损伤。乳房连同腋窝组织一并切除后标本送病理，腋尖部组织要单独送病理。

4 创面冲洗与引流

标本切离后可清楚显露腋静脉、胸背胸长神经及其伴行血管、胸大肌、胸小肌、肋间臂神经、前据肌、背阔肌等，仔细止血，用500～1000ml温蒸馏水或生理盐水冲洗手术创面。比较而言，蒸馏水冲洗更好，由于它的低张力可以破坏脱落癌细胞的细胞膜，从而减少癌细胞种植，再次检查无出血后，于胸骨缘及背阔肌胸肌间各放置1根引流管，每根引流管管壁剪适量的引流侧孔，以利于引流，分别从两侧皮瓣下部戳孔引出，戳口处将引流管与皮肤缝合固定，外接负压引流瓶。形体消瘦、乳房不饱满者胸骨旁可不置引流管。可吸收缝线缝合皮肤，纱布外敷加压固定。

术后注意观察引流量的多少、皮下是否有积液及皮缘是否有缺血等情况，如有皮缘缺血，在引流量不太多时可予以解除加压包扎，并予以重组牛碱性成纤维细胞生长因子湿敷皮缘，可有效缓解皮缘缺血情况。皮下有积液可以用针吸、捻压等方法清除皮下积液。引流量小于15ml/d后可予以拔除引流管，伤口换药，准备出院。近年来乳腺外科与整形外科产生了交集，保留乳房的整形术以及乳房重建术不断得到发展，这就需要我们乳腺外科医师不断交叉学习专业技术知识。但介于传统根治术与保乳术的仿根治术是各术式的基础与根本，因此我们乳腺外科医师要对此术式应精益求精，不断完善，以适应不断发展的专业需要。

［1］郝希山.肿瘤手术学 ［M］.北京：人民卫生出版社，2008：580-587.

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