肾癌合并静脉癌栓的生存分析

李青楠，张恒，董喆，李军

（中国医科大学附属第一医院泌尿外科，沈阳110001）

肾癌合并静脉癌栓的生存分析

李青楠，张恒，董喆，李军

（中国医科大学附属第一医院泌尿外科，沈阳110001）

SurvivalAnalysisofPatientswith RenalCellCarcinoma Combined with Venous Tumor Thrombus Extension

通过对60例肾癌合并静脉癌栓患者进行回顾性分析，应用统计学软件进行Kaplan-Meier生存分析、Log-rank单因素分析和COX比例风险模型多因素预后分析，探讨影响肾癌合并静脉癌栓预后的各临床因素。结果显示：有无临床症状、肾周脂肪受侵、淋巴结及远处转移是影响肾癌合并静脉癌栓生存的重要的预后因素。

肾癌；癌栓；生存分析；COX回归

肾癌在我国泌尿系统恶性肿瘤中位居第二，发病率仅次于膀胱癌，约占成人恶性肿瘤的2%左右，其发病率呈逐年上升趋势。累及静脉系统是肾癌的生物学特性之一，在同侧肾静脉及腔静脉里形成癌栓，并沿着腔静脉逐渐延伸至膈上，甚至到达右心房。肾癌合并肾静脉和腔静脉癌栓的发生率据文献报道约为4%～20%，其中肾静脉癌栓占肾癌合并静脉癌栓的50%以上［1，2］。随着高级别腔静脉癌栓取栓手术的开展，肾癌合并静脉癌栓患者的手术方法、疗效及总体生存情况受到越来越多的关注，然而影响肾癌合并静脉癌栓的预后因素一直存在争议。本研究对我院收治的60例肾癌合并静脉癌栓患者的临床指标进行单因素和多因素生存分析，以探讨影响预后的因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究对中国医科大学附属第一医院泌尿外科2006年1月至2012年12月期间收治的60例肾癌合并肾静脉和（或）腔静脉癌栓的患者进行回顾性分析。

1.2 临床分期、分级方法

1.2.2 肿瘤分期：采用2009年AJCC肾癌分期方法［4］。

1.2.3 病理组织分类：采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准［5］。

1.2.4 病理分级：采用Fuhrman四级分级方法。

1.3 治疗方法

本研究中共有55例患者进行了开放性肾根治性切除加癌栓取出手术治疗，5例（IVCⅡ级1例、Ⅲ级1例，Ⅳ3例）患者因高龄、远处转移及其他因素放弃了手术治疗。24例患者术后未行任何辅助治疗，31例患者术后接受了辅助治疗（靶向治疗16例、生物免疫治疗15例）。5例未行手术治疗的患者中2例行肾动脉化疗栓塞术，3例行靶向治疗。

1.4 随访和统计方法

采用电话随访方式进行跟踪随访，患者的生存时间为自手术之日（未手术者自确诊之日）起至末次随访或死亡之间的时间。以患者的临床信息合成数据库，采用SPSS 19.0统计软件进行Kaplan-Meier生存分析，并分别应用Log-rank检验和COX比例风险模型进行单因素和多因素预后分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征分布情况

D2D通信的建立有两种方式：基站辅助通信建立和设备自组织建立。设备自组织建立方式，不需要基站的参与，但需要更为复杂的信令交互和资源分配方式，需要考虑更多的运用场景与潜在问题，因此，在通信网络正常的情况下，基站辅助通信建立是一种更优的方式。本文考虑在通信网络正常、网络故障或者无线环境恶劣两种情况下列车之间D2D通信的建立与维持等内容。

患者的基本临床资料见表1。60例患者均行腹部增强CT或CTA检查，50例提示肾静脉或腔静脉癌栓形成，阳性率为83.3%，5例患者行MRI检查均提示静脉癌栓形成，阳性率为100%。2例患者行心脏彩色多普勒超声检查发现膈上腔静脉延伸进入右心房。

2.2 生存情况

共有55例患者获得了随访，随访率为91.6%，中位随访时间为27个月（3～73个月）。Kaplan-Meier生存分析结果显示：所有随访患者中位生存时间为46个月，3年总生存率为67.1%，5年总生存率为39.0%，5年肿瘤特异生存率为43.2%，所有患者的肿瘤特异生存率曲线如图1所示。至末次随访时，共有22例患者死亡，其中有3例患者死于心脑血管意外，余19例患者因肿瘤最终死亡。23例存活的患者中无瘤生存17例，6例出现肿瘤复发或远处转移而带瘤生存。5例未行手术治疗的患者死亡4例，分别生存3、8、14、18个月，1例患者带瘤生存15个月。各级别瘤栓的中位生存期分别是：0级癌栓67个月，Ⅰ级癌栓61个月，Ⅱ级癌栓38个月，Ⅲ级癌栓18个月，Ⅳ级癌栓8个月。

表1 患者的基本临床资料

图1 患者的肿瘤特异生存曲线

2.3 影响预后的因素

2.3.1 单变量预后因素分析结果：Log-rank单变量检验结果提示癌栓的级别（P＜0.001）、是否有临床症状（P=0.031）、病理组织分级（P=0.005）、肾周脂肪受侵（P=0.015）、是否有淋巴结（P=0.001）或远处转移（P＜0.001）是肾癌合并静脉癌栓预后的不良影响因素。而患者年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤的部位、是否接受辅助治疗对预后无明显影响。

本研究将各级别癌栓的肿瘤生存情况进行逐级和分组对比检验，发现肾静脉癌栓组的总生存期长于腔静脉癌栓组［（67±5.2）个月和（38±4.8）个月，P=0.02］，5年生存率分别为69.2%和23.7%，生存情况比较见图2。根据解剖部位及手术难易程度将肾癌合并静脉癌栓患者以肝静脉水平为界分为2组进行分析（A组：癌栓位于肝静脉水平以下；B组：癌栓位于肝静脉水平及以上），结果显示2组生存期存在统计学差异［（61±9.7）个月和（22±7.3）个月，P＜0.001］，见图3。

按照就诊时有无临床症状，将患者分成2组进行单变量分析，结果显示：就诊时出现临床症状组患者的中位生存期明显低于无症状组的患者［（40±5.7）个月和（54±6.3）个月，P=0.031］。肿瘤出现肾周脂肪组织浸润的患者预后较差（P=0.015），无肾周脂肪组织浸润的患者中位生存期是（48± 6.1）个月，而肾周组织浸润的患者是（30±9.6）个月。是否存在区域淋巴结转移和远处转移是预后不良的标示（P= 0.001，P=0.00），本研究中，12例患者出现淋巴结转移，6例患者出现远处器官转移，中位生存期分别为（17±2.9）个月和（10±4.0）个月。

图2 肾静脉癌栓组与腔静脉癌栓组患者生存情况比较

图3 以肝静脉水平为界2组癌栓生存情况比较

2.3.2 多因素COX回归分析：将单变量分析中对预后影响有统计学意义的变量，即癌栓分级、是否有临床症状、肾周脂肪受侵、淋巴结转移、远处转移及病理组织分级，作为自变量引入COX模型中，进行COX回归分析，用相对危险度（relative risk，RR）表示暴露组危险因素大小。分析结果显示：初诊时患者具有临床症状（RR=6.21，95%CI：3.73～10.96，P= 0.042）、肾周脂肪受侵（RR=2.59，95%CI：1.47～5.04，P= 0.019）、淋巴结转移（RR=6.08，95%CI：3.31～10.24，P＜0.001）及远处转移（RR=7.81，95%CI：3.87～11.52，P＜0.001）为影响肾癌合并静脉癌栓生存的独立预后因素，而癌栓分级和病理组织分级不是影响预后的独立危险因素。

3 讨论

肾癌是常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，据统计在我国发病率为6.56/10万人［6］。肾癌容易侵犯同侧肾静脉及腔静脉并形成静脉癌栓，癌栓可通过腔静脉逐渐延伸至右心房。胡鑫明等［7］总结国外相关报道，肾癌合并静脉癌栓患者的5年生存率在40%～60%之间。唐琦等［8］总结了140例肾癌并静脉癌栓的患者5年生存率为40.1%。本研究的60例患者5年生存率为39.0%，略低于国内外文献报道。

目前在癌栓分级上尚无统一的分型方法，但无论采用何种分级方法肾静脉癌栓患者的预后均明显好于腔静脉癌栓患者，Wagner等［9］报道了1 192例肾癌合并静脉癌栓的病例，肾静脉癌栓患者的总生存期明显好于腔静脉癌栓的患者（52个月和25.8个月，P＜0.001）。Klatte等［1］报道了321例肾癌合并静脉癌栓的患者中，肾静脉癌栓组的5年生存率为41%，而有腔静脉癌栓的患者组5年生存率为30%。本组患者肾静脉癌栓组的总生存期好于腔静脉癌栓组［（67±5.2）个月vs.（38±4.8）个月，P=0.02］，与文献报道相符。这一结果得到了一致的认可，故2009版AJCC肾癌分期将癌栓仅侵入肾静脉从T3b期改为T3a期。对于肾癌合并腔静脉癌栓患者癌栓级别对预后的影响存在较多的争议，多数国外文献报道认为腔静脉癌栓的水平对预后没有影响，Staehler等［10］报道Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级腔静脉癌栓患者的5年生存率分别是38%、38%和30%，无统计学差异。Moinzadeh等［11］将153例患者根据下腔静脉瘤栓位于膈以下、膈以上，心房以下，瘤栓突入心房分为3组，10年癌特异性生存率分别为30%、19%、29%，生存率差异无统计学意义（P=0.48）。受高分级腔静脉癌栓样本量限制，本研究尚不足以单独对腔静脉癌栓级别进行预后分析。

淋巴结转移和远处转移是肾癌合并静脉癌栓患者预后不良的标示。国外文献报道肾癌合并静脉癌栓的患者淋巴结转移发生率在25%～30%之间，远处转移的发生率高达30%以上［9，12，13］。本研究中，60例患者的淋巴结转移及远处转移发生率分别是20%和10%，均低于文献报道。据有关文献报道，非转移性肾癌中位生存时间在38～116个月之间，总的5年生存率为40%～65%，而转移性肾癌患者中位生存时间为11～20个月，总的5年生存率为6%～28%［14］。本研究病例中发生淋巴结转移的患者和远处转移的患者中位生存时间分别是（17±2.9）个月和（10±4.0）个月，与文献报道相符。

肾周脂肪浸润也是肾癌合并静脉癌栓的患者独立危险因素，Klatte等［1］将肾癌肾周脂肪浸润、肾癌合并肾静脉癌栓及肾癌合并肾静脉癌栓同时伴肾周脂肪浸润的患者分成A、B、C 3组进行生存分析，结果表明A、B组患者的预后明显好于C组（P＜0.000 1），而A、B组之间无差异，因此认为应将肾癌合并静脉癌栓同时伴肾周脂肪浸润归入T3b期。本研究也对肾周脂肪浸润情况进行了相关分析，结果显示无肾周脂肪组织浸润的患者中位生存期为（48±6.1）个月，而肾周组织浸润的患者是（30±9.6）个月，差异有统计学意义（P=0.015），提示有肾周脂肪浸润的患者预后较差。

外科手术是肾癌合并静脉癌栓的首要治疗方法，手术治疗患者的预后明显好于未手术治疗者［15］。但对于有远处转移或因身体条件限制无法行手术治疗的患者，辅助治疗能使肿瘤体积及癌栓缩小，达到降期后，一部分患者可获得手术治疗的机会，改善预后，提高生存期［16］。2009年美国克利夫兰医学中心的一项研究显示，21例不适合首先进行肾切除的晚期肾细胞癌患者接受靶向药物治疗后，42%有部分缓解或肿瘤缩小、癌栓缩小或消失，平均肿瘤缩小程度达24%，中位随访6个月后，29%接受了手术治疗［17］。本研究中，1例Ⅳ级癌栓并进入右心房的患者未接受手术治疗，而选择了靶向治疗后肿瘤体积和癌栓明显缩小，癌栓分级降至Ⅲ级，随访至第15个月仍带瘤生存，并最终顺利完成了外科手术治疗取出癌栓。在国内由于各方面因素影响，临床上往往肿瘤分期、瘤栓分级较高的患者更倾向于选择术后辅助治疗，而肿瘤分期、瘤栓分级低的患者则倾向于不接受辅助治疗。本研究对是否接受辅助治疗对预后的影响进行了单变量分析，从生存分析结果中我们得出手术组与手术+辅助治疗组的生存期无差别，然而手术+辅助治疗组的患者肿瘤分期、瘤栓分级总体上高于单纯手术治疗组的患者，势必对分析结果造成一定影响，因此辅助治能否提高患者的生存期仍需大样本的随机对照研究证实。

综上所述，本研究显示有无临床症状、肾周脂肪受侵、淋巴结及远处转移是影响肾癌合并静脉癌栓生存的重要的预后因素，但该结论仍需多中心随机对照研究进一步证实。

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（编辑 王又冬）

R737.1

A

0258-4646（2014）09-0846-04

李青楠（1988-），男，医师，硕士.

李军，E-mail：doctorlijun@yahoo.cn

2014-04-10

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