软组织修复预防后路初次全髋关节置换术后脱位的Meta分析

王立国，李旭，李雷明，孟凡贺，王军，边磊，杜张诊，范广宇

（中国医科大学附属第一医院运动医学关节外科，沈阳 110001）

后外侧入路的初次全髋关节置换术（primary total hip arthroplasty，pTHA）具有软组织损伤少、手术时间短、出血量少、术后恢复快等优势，目前已成为一种常规手术［1，2］。但是，相对于其他入路，后外侧入路术后早期脱位率较高，文献报道后外侧入路pTHA术后早期脱位率为3.4%～4.8%［3，4］。目前，大多数学者认为，在后外侧入路过程中需要切断梨状肌、上下孖肌、股方肌，特别是后关节囊坐骨韧带，在安放髋臼假体过程中，由于股骨近端及周围软组织对手术视野的遮挡致使髋臼前倾角过小，是导致术后早期关节脱位的可能的重要因素；部分学者针对通过对短外旋肌群和或关节囊的修补是否能降低或避免全髋关节置换术后早期脱位进行了临床观察和研究［5～8］。然而对髋关节后方软组织的修复是否能降低pTHA术后早期脱位发生率在学术界仍存在广泛的争论，有学者通过对缝合部位进行标记并进行术后影像学评估，发现软组织修复失败率高（63%～80%），认为修复髋关节后方软组织并不可靠［9～11］，还有研究提示软组织修复可以预防髋关节早期脱位的发生。有关的临床研究由于纳入质量参差不齐且结果报告侧重点不一，在评价软组织修复效果方面不足以提供有力的证据支持。本研究拟应用循证医学的方法，系统评价相关的临床研究，旨在为髋关节后方软组织修复的临床疗效提供循证证据，并为临床研究和实践提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 纳入标准

（1）研究类型：随机对照试验（randomized controlled tri⁃als，RCTs）和病例对照研究。（2）研究对象：后路初次全髋关节置换术的患者。（3）干预措施：后方软组织修复（soft tis⁃sue repair，STR，试验组）或（no soft tissue repair，Non⁃STR，对照组）。（4）测量指标：术后脱位率。

1.2 检索策略

以“全髋关节置换术、软组织修复、脱位”为主要检索词检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库。以“Dislocation、Tissue Repair、Hip Ar⁃throplasty”为主要检索词检索PubMed，Cochrane Library，EM⁃base。检索时间截止至2014年03月。此外，追查已纳入文献的参考文献。

1.3 资料收集、提取和质量评价

由2位研究者独立阅读所获文献的题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否符合纳入标准。而后交叉核对，如有分歧则通过讨论解决或与第3位研究者商讨解决。入选后进行文献质量评估，RCTs采用Jadad评分法，回顾性研究文献采用NOS评分法。NOS评分对文献进行3项8个条目的评分，总分9分；Jadad评分也是3项8个条目进行评分，总分5分。

1.4 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0进行Meta分析。采用相对危险度（risk ratio，RR）为疗效分析统计量，效应量均以95%可信区间（95%confidence interval，95%CI）表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性（P＆gt;0.1，I2＆lt;50%），采用固定效应模型对各研究进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P＆lt;0.1，I2＆gt;50%），分析其异质性来源，对可能导致临床异质性的因素进行亚组分析，若各研究组之间无临床异质性而组间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

初检有关文献568篇。阅读标题和摘要，排除非相关文献的临床研究542篇，初步纳入16篇临床研究。阅读全文，排除与纳入标准不符的文献，最终纳入 8篇研究［1，5，7，12～16］，共5 153例pTHA。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

各纳入研究试验组与对照组基线相似性均较好（表1）。此外，纳入研究的方法学评估结果显示各研究均存在不同程度的偏倚（表1）。

表1 纳入研究的基线情况

2.3 疗效分析

Meta分析显示：在术后脱位发生率上，修复组和未修复组比较差异有统计学意义［OR=0.23，95%CI：0.14～0.39）］（图1）。根据纳入文献的研究类型进行亚组分析，2篇RCT的合并分析结果亦显示2组间的差异存在统计学意义［OR=0.23，95%CI：0.07～0.73）］（图2）。

3 讨论

随着THA手术技术的不断发展和完善，目前THA已成为治疗股骨头无菌性坏死、类风湿性髋关节炎、髋关节骨性关节炎、股骨颈骨折、发育性髋关节发育不良及髋部肿瘤的重要和常规治疗方法。THA手术大量开展的同时，THA术后并发症报告病例数亦日渐增加。其中，人工髋关节置换术后脱位作为THA术后严重的并发症之一，其发生率仅次于髋关节假体的无菌性松动。大宗的临床回顾研究报道，初次THA脱位率约为2.81%～7.8%［17］。髋关节后侧入路是人工髋关节假体置换术最常见的手术入路之一，该入路保持了臀中肌的完整性，且操作简便。较之前侧和外侧入路，后侧入路降低了手术难度和风险，但术后较高的脱位率限制了其更为广泛的使用。目前认为后外侧切口后脱位发生率高的原因主要有：（1）后侧入路需切断短外旋肌肌群及关节囊，关闭切口时未给予仔细缝合；（2）后侧入路中由于股骨向前牵引不够，周围软组织暴露不充分，在安放臼杯时假体置入装置易被向后推移而导致臼杯前倾角度改变。经典的后方入路是不进行包括关节囊和短外旋肌群修复的，但部分学者认为缝合后方关节囊并将短外旋肌群缝合于大转子上可预防髋关节脱位。

图1 STR与Non⁃STR在术后脱位率上的比较

图2 STR与Non⁃STR在术后脱位率上的比较（亚组分析）

THA后侧入路修复软组织预防髋关节脱位的可能机制如下：髋关节周围软组织张力平衡对于维持人工关节的稳定性相当重要。如果髋关节周围软组织松弛失去张力平衡，即使髋臼假体安放在安全范围之内仍存在脱位的高风险。因此，术中应尽可能保护髋关节周围软组织，假体安装完毕后尽量彻底缝合关节囊，尤其是后关节囊的坐骨韧带，有利于维持髋关节周围软组织张力平衡。同时，缝合修复梨状肌和外旋肌可进一步提高术后髋关节后方结构的早期稳定性，增强机械阻挡作用，减少术后发生脱位的可能性。因此，修复后方软组织减少了髋关节周围死腔形成，尽最大可能地接近生理状态的髋关节，防止了髋关节屈曲状态下的内收。上述的生理解剖优势成为软组织修复预防术后脱位在理论基础，但相关研究的结果不一，其预防术后脱位的实际临床疗效尚未达成共识［18］。此外，THA术后脱位的原因是多因素共同影响的，主要涉及以下3个方面：（1）患者相关因素：包括体重指数、疾病类型、日常生活需求量、是否有髋部手术史及外伤史、患肢是否存在神经系统肌源性疾患、术后是否严格按照医嘱进行康复训练以及患者的年龄和性别；（2）手术因素：包括手术入路、切口的大小、软组织修复、臼杯外展角、前倾角以及假体髋臼内衬、股骨头直径大小和股骨柄的设计；（3）术前教育和术后护理：包括早期的知识宣教、康复训练计划和有效的心理干预［19，20］。

本研究的Meta分析虽然无法解答上述影响因素孰轻孰重的问题，但却为后续的研究留下了1个值得深入的方向，通过科学定量的合并方法，将大量已有的科学研究结果进行汇总分析，最终得出了1个较为客观的结论，对软组织修复预防后方入路脱位做出了一定程度的解释。另外，研究结果也对后方入路术后脱位防治策略的制定具有一定的参考价值，其发病机制以及其他危险因素有待进一步深入研究与实践。

本研究的局限性在于：（1）纳入研究多为观察性研究（病例对照研究），观察性研究被认定存在各种偏倚的可能性较大，且纳入的文献数量相对较少，因此结论的可靠性尚需进一步验证；（2）纳入研究在假体髋臼侧处理、股骨头大小和股骨柄的设计上存在多样性，或者未能详尽报道，故无法就假体因素进行亚组分析，从而增加了纳入研究间的异质性；（3）纳入的研究在性别、年龄以及具体疾病的报告上存在缺失值，从而成为异质性的可能来源。

综上所述，当前的研究表明软组织修复可降低THA后方入路关节脱位。我们期待以后能在更高质量、报告详实的RCTs的基础上进一步进行系统全面的评价，为解决这一争议提供更可靠的客观证据。

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