骨盆骨折后尿道损伤合并勃起功能障碍的危险因素分析

黄红丽，姜华茂，张大田，石建国，董强

（辽宁医学院附属第一医院泌尿外科，辽宁锦州121001）

骨盆骨折后尿道损伤合并勃起功能障碍的危险因素分析

黄红丽，姜华茂，张大田，石建国，董强

（辽宁医学院附属第一医院泌尿外科，辽宁锦州121001）

目的了解骨盆骨折后尿道损伤（PFUDD）患者合并勃起功能障碍（ED）的发病率，并确定其相关危险因素。方法对102例PFUDD患者进行国际勃起功能指数-5（IIEF-5）量表调查，评估伤后至少2年受访者的勃起功能，单因素和多因素分析年龄、创伤原因、骨盆骨折类型、耻骨联合分离、前列腺横向移位、尿道分离长度等因素对PFUDD合并ED风险的影响。结果102例PFUDD患者中合并ED 47例（46%），单因素分析显示耻骨联合分离、前列腺横向移位、尿道分离长度和骨折类型4个变量均是ED的危险因素，多因素分析显示耻骨联合分离（OR15.435，95%CI：1.913～130.526，P=0.002）、前列腺横向移位（OR7.732，95%CI：1.589～37.615，P=0.011）和尿道分离长度（OR4.778，95%CI：1.048～21.783，P=0.043）是PFUDD患者合并ED的独立危险因素。结论PFUDD患者合并ED并不少见，耻骨联合分离、前列腺横向移位以及尿道分离长度是PFUDD患者合并ED的独立危险因素。

骨盆骨折；勃起功能障碍；后尿道损伤；危险性评估

骨盆骨折与勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）显著相关，尤其是合并后尿道损伤时［1］。对于骨盆骨折后尿道损伤（pelvic fracture urethral distraction defect，PFUDD）患者，ED、尿道狭窄、尿失禁常同时存在，PFUDD后尿道狭窄和尿失禁已备受关注，治疗亦规范化，ED却没有受到同样的重视，尽管ED严重影响患者的生活质量。

PFUDD后ED的发生率18%～72%［1～5］。由于评估时间和方法的差异，这个报告范围在很大程度上缺乏共识。PFUDD合并ED的危险因素在文献中已有描述，包括患者年龄、骨盆创伤严重程度、骨盆骨折类型和耻骨分离等。有人认为老年PFUDD患者发生ED的风险更大［3］。此外已经证明，损伤严重度评分每增加1个百分点，性功能障碍发生率会提高2%［6］。部分骨盆骨折类型与性功能障碍增加相关，包括双侧耻骨支骨折、骶尾部骨折和耻骨分离［2，3］。本研究选取18～60岁PFUDD患者102例，对其进行国际勃起功能指数-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）量表调查，评估伤后至少2年受访者的勃起功能（erectile function，EF），对各危险因素进行单因素及多因素分析，探讨PFUDD合并ED发病率，并确定其相关危险因素，为患者的诊断治疗及预后提供一定的理论依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2001年1月至2011年6月PFUDD患者102例，平均年龄36（18～57）岁。102例中45例行内镜下尿道会师术（其中15例行Ⅱ期尿道吻合术），19例出现ED；57例Ⅰ期行膀胱造瘘术，延期行尿道吻合术，28例出现ED。采用IIEF-5［7］评价PFUDD后的勃起功能，所有受访者从受伤到被询问的平均时间间隔为5年（2～12年）。所有患者除原有外伤已造成的异常外，第二性征发育正常。

对随访患者的医疗记录和影像学检查进行研究，对可能影响ED发展和严重程度的6个变量进行分析，这些变量包括患者年龄、创伤原因、骨盆骨折类型、耻骨联合分离、前列腺横向移位以及尿道分离长度，骨盆骨折按坐骨耻骨支分类：单个支骨折、2个坐耻骨支在同一侧骨折、2个或更多支双侧骨折、双侧坐耻骨支骨折同时伴有同侧骶髂关节骨折。

1.2 统计学方法

采用SPSS17.0软件处理数据。对患者年龄、创伤原因、骨盆骨折类型、耻骨联合分离、前列腺横向移位以及尿道分离长度等因素进行单因素分析，对单因素分析中差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表1所示，本组102例患者合并ED 47例（46%）。32例＜30岁的PFUDD患者中12例（37%）出现ED，而70例≥30岁的患者中35例（50%）出现ED，2者比较差异无统计学意义（P=0.240）。102例患者中车祸为84例（82%），其中41例（49%）出现ED；其他原因包括高处坠落伤和火器伤18例（18%），其中只有6例（33%）出现ED，2者比较差异无统计学意义（P=0.232）。

对于不同类型的骨盆骨折，单支骨折患者39例，10例（26%）出现ED，同侧坐耻骨支骨折患者31例，14例（45%）出现ED，双侧支骨折患者19例，12例（63%）出现ED；骶尾骨折患者13例，11例（85%）出现ED，双侧支骨折、骶尾骨骨折与其他骨折类型患者3者比较差异有统计学意义（P=0.000）。在随访的102例患者中，26例合并耻骨联合分离，其中21例（81%）出现ED；76例有完整耻骨联合的患者中，26例（34%）有ED，出现ED的概率2者比较有统计学差异（P=0.000）。

表1 各因素对PFUDD患者合并ED风险的影响Tab.1 Influence of variables as a risk factor for synchronous ED in patients with PFUDD

38例横向前列腺移位患者中27例（71%）出现ED；64例前列腺在其正常位置或向后部或向上方向的患者中，只有20例（31%）出现ED，2者比较差异有统计学意义（P=0.000）。另外，59例尿道分离＜3.5 cm患者中，只有21例（36%）出现ED，而尿道分离≥3.5 cm的43例患者中，26例（60%）出现ED。

单因素分析显示，耻骨联合分离、前列腺横向移位、尿道分离长度和骨折类型4个因素为PFUDD合并ED的显著危险因素，见表1。

在多因素分析中，只有3个因素是PFUDD患者合并ED的独立危险因素，即耻骨联合分离、前列腺横向移位以及尿道分离长度，见表2。

表2 PFUDD患者合并ED风险影响的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of significant predictors for synchronous ED in patients with PFUDD

3 讨论

骨盆骨折后评估性功能在时间上有显著差异，这种差异为3个月～17.5年，这使ED发生率为18%～72%［1～5］。已有文献证明：性功能的恢复可能发生在受伤后2年［1，8］，这可能是动脉闭塞性损害后其同步的阴茎动脉重建和（或）神经鞘膜损伤后神经功能恢复的结果。虽然64%的受访者在12个月内恢复性功能，但评估性功能的最好时间为伤后24个月［8］。本研究中，患者受伤后至少2年对性功能调查发现，ED发生率为46%。如果在受伤2年内调查，发病率可能会被高估。已报道的文献中，在伤后3～15个月评估ED发病率为60%～72%［3，4］，在伤后至少2年评估其发病率为18%～44%［5，9］。

同样，用于评估PFUDD后性功能的方法缺乏一致性。在一些研究中，评估依据患者口头或自我报告的问卷调查，而客观的评价方法指夜间阴茎勃起监测。有人建议，性功能用自然环境下患者的自述法能更好评估，而不是基于实验的诊断程序。因此，在2002年，IIEF被作为可靠的评估尺度去评估EF［7］，这15项问卷分为性功能的5个区域，包括勃起功能、性高潮功能、性欲、性交满意度和整体满意度。为了避免过久和加重患者的负担，我们使用IIEF-5作为本研究的评估工具。

本研究结果表明：耻骨联合分离、前列腺横向移位、尿道分离长度为PFUDD合并ED的独立危险因素。这支持一些研究者的观点：耻骨联合分离与ED发病率升高密切相关［8，10］。Malavaud等［2］对76例骨盆骨折的患者用IIEF-5评分表进行调查，结果耻骨联合分离患者其勃起硬度及勃起信心方面有明显的差别。我们认为，耻骨联合后面的海绵体神经可能在其分离时被损坏［2，3］，这些神经由细纤维组成（直径0.1～1.1 mm），在坐骨直肠窝后界的坐骨小切迹进入会阴部，走行于会阴膜的前面和耻骨弓状韧带之间，穿过会阴横肌到达阴茎背侧。当耻骨联合分离尿生殖膈被剪切时，这些神经受损风险增高［2］。本研究中，单因素分析显示双侧支骨折和骶尾骨骨折均是ED的危险因素，但在多因素分析中无统计学意义。Wright等［11］发现：骶尾骨骨折对男性性功能障碍有更高的风险，但他们的评估时间为伤后1年内。

PFUDD合并ED第二个危险因素是前列腺横向移位。骨盆骨折尿道断裂后，与前列腺向上自由移位达数厘米不同，由于解剖学的原因，横向移位通常是有限的。然而，横向移位总是与前列腺在移位侧的致密粘连有关［11］，这些改变也可能损伤走形于前列腺两侧的阴茎海绵体神经。两项关于PFUDD患者的磁共振成像表明横向前列腺移位与ED之间有显著的相关性［12］。

第三个危险因素是尿道分离长度（OR值为4.8），我们的研究显示：长尿道分离患者比短的患者更容易遭受ED（60%∶36%）。Mark等［3］发现有性交能力的患者平均尿道分离长度为2.5 cm，ED患者为4.0 cm。Anger等［5］报道90例骨盆骨折后尿道损伤患者中40例ED患者尿道分离长度为（3.3±1.4）cm，而50例无ED患者尿道分离长度为（2.2±1.3）cm，2者之间存在显著性差异。Coursey等［13］的研究结果显示：随着尿道分离长度的增加，IIEF-5术后评分有下降的趋势。有文献报道，导致后尿道损伤的剪切力可能同时损伤致ED的神经血管束，当前列腺移位显著、尿道分离大时更容易发生［5，12］。

文献报道［10］老年PFUDD患者ED发生率更高。本研究表明，＜30岁与≥30岁PFUDD患者之间ED发生率并无统计学差异（P=0.240）。对于骨盆创伤的原因，车祸似乎比其他原因有更高的ED发生率，虽然统计数据并不支持这一假设（49%∶33%，P= 0.232）。

本研究有3个显著的局限性：（1）本研究采用回顾性分析，对先前受伤回忆的限制，尤其是涉及回答1份问卷；（2）文章包含了一些关于神经损伤方面ED发病机制的猜测，但并没有证明，因为这些细微结构无法通过影像学检查证实；（3）我们的研究不包含性功能的客观评价数据，这些评估方法通常用于明确性功能障碍的原因，这使本研究缺乏客观性。

综上所述，耻骨联合分离、前列腺横向移位以及尿道分离长度是PFUDD患者合并ED的独立危险因素。对PFUDD患者合并ED的影响因素及发病机制进行深入研究，可为患者的诊断治疗及预后提供一定的理论依据。但PFUDD患者合并ED的确切发病机制仍有待进一步深入研究。

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（编辑 武玉欣）

Risk Factors Analysisfor Synchronous Erectile Dysfunction in Patientswith Complex Pelvic Fracture UrethralDistraction Defects

HUANGHong-li，JIANGHua-mao，ZHANGDa-tian，SHIJian-guo，DONGQiang
（DepartmentofUrology，The FirstAffiliated Hospital，Liaoning MedicalUniversity，Jinzhou 121001，China）

ObjectiveTo evaluate the incidence oferectile dysfunction（ED）afterpelvic fracture urethraldistraction defects（PFUDD）and to explore the related risk factors.Methods102 cases were queried after a minimum of 2 years from the time of trauma to assess their erectile function（EF）using the erectitle function domain of the international index of erectile function-5（IIEF-5）.The univariate and multivariate analyses were used to identify the most prognostic variables for synchronous ED.ResultsAmong the 102 consecutive cases，47 cases（46%）had simultaneous ED and PFUDD.Univariate analyses suggested 4 variables as significant factors for prediction of ED，whereas on multivariate analysis only 3 factors remained strong and independentpredictors，namely diastasis ofpubic symphysis（OR15.435，95%CI1.913-130.526，P=0.002），lateraldisplacement of prostate（OR8.326，95%CI 1.926-35.989，P=0.005），and long urethral gap（OR4.895，95%CI 1.241-19.304，P=0.023）.ConclusionThe incidence of synchronous ED in patients with PFUDD is not uncommon.Diastasis of pubic symphysis，lateral displacement of prostate，and long urethralgap are independentrisk factorforsynchronous EDin patients with PFUDD.

pelvic fracture；erectile dysfunction；posterior urethral distraction defect；risk assessment

R695

A

0258-4646（2014）09-0826-04

辽宁省高等学校杰出青年学者成长计划（LJQ2011088）

黄红丽（1987-），男，硕士研究生.

姜华茂，E-mail：lyyyjhm@163.com

2014-05-22

网络出版时间：