内侧副韧带单切口重建与双切口重建对治疗膝关节内侧不稳定的疗效分析

徐希晨，张杭州，白希壮

（中国医科大学附属第一医院运动医学科与关节外科，沈阳110001）

内侧副韧带单切口重建与双切口重建对治疗膝关节内侧不稳定的疗效分析

徐希晨，张杭州，白希壮

（中国医科大学附属第一医院运动医学科与关节外科，沈阳110001）

目的回顾分析同种异体肌腱单切口重建内侧副股韧带和双切口重建内侧副股韧带的临床疗效差异。方法选取2010年1月至2012年12月我院收治的膝关节内侧不稳定患者26例（26膝），均采用内侧副韧带重建；其中单切口重建内侧副韧带12例，双切口重建内侧副韧带14例。术前、术后按照IKDC及Lysholm评分评价膝关节功能并测量术后膝关节内侧开口、膝关节活动度、膝关节稳定性。结果所有患者均获得随访，术后平均随访26个月（14～49个月）。末次随访2种方法术后IKDC评分分别为（84.33±7.85）分和（84.21±7.67）分；Lysholm评分分别为（84.41±8.67）分和（84.5±7.52）分，与术前相比评分明显提高；2种方法术后IKDC及Lysholm评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。关节活动度与内侧关节间隙在术后得到明显改善，2种方法的术后测量值差异无统计学意义（P＞0.05）。结论单切口重建内侧副股韧带和双切口重建内侧副股韧带治疗膝关节内侧不稳定的临床疗效相同。

内侧副韧带；单切口技术；双切口技术；内侧不稳定

内侧副韧带损伤是最常见的膝关节韧带损伤类型［1～5］，95%的严重内侧副韧带损伤合并其他韧带损伤［4～6］。由于膝关节内侧副韧带有良好的自愈能力，目前对轻度膝关节内侧结构损伤的首选治疗方案是保守治疗［4～6］。目前，对严重的膝关节内侧结构损伤的治疗存在争议，内侧副韧带严重损伤，特别是合并其他韧带损伤（如前交叉韧带或后交叉韧带），保守治疗可能不能恢复内侧韧带稳定膝关节的功能，而且，对严重的膝关节内侧结构进行保守治疗将会影响重建的交叉韧带的愈合［7～9］。慢性膝关节内侧不稳定可导致继发膝关节病变，如骨性关节炎等［10］。对膝关节内侧结构的解剖、功能和损伤类型的认识对正确诊断损伤的位置和程度及选择治疗方式至关重要［6～9］。

目前，对于3度以上或慢性膝关节内侧不稳定往往倾向于手术重建治疗。内侧副韧带的手术治疗分为单切口及双切口重建2种方式［11～13］，膝关节术后的功能可能因所选择术式的不同而有差异。目前，国内外尚无关于单切口技术与双切口技术重建内侧副韧带对比研究的相关报道。本研究回顾分析2010年1月至2012年12月期间于我院接受单切口与双切口内侧副韧带重建术的膝关节内侧不稳定患者的临床资料，比较2种重建技术对内侧副韧带重建术后膝关节临床疗效的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料

病例纳入标准：（1）国际膝关节文献委员会（the international knee documentation committee knee uation form，IKDC）应力位X线检查为内侧副韧带3度损伤（即内侧关节间隙与对侧膝关节相比较＞10 mm）；（2）采用单切口技术（Bai）或双切口技术（Marx技术）重建内侧副韧带；（3）采用同种异体跟腱重建内侧副韧带。排除标准：（1）伴膝关节周围骨折患者；（2）严重软骨损伤的患者；（3）膝关节多发韧带损伤（＞2条）；（4）怀孕或哺乳期妇女。

收集2010年1月至2012年12月期间于我院接受单切口与双切口内侧副韧带重建术的膝关节内侧不稳定患者的临床资料，共26例患者符合选择标准纳入研究。根据术中所使用手术技术分为2组：单切口重建内侧副韧带组12例，双切口重建内侧副韧带组14例。

单切口重建内侧副韧带组：男7例，女5例；年龄24～49岁，平均30.5岁。体质量40～80 kg，平均59.5 kg。内侧关节间隙开口根据IKDC分级标准［14］，平均为11.3 mm。病程1～9个月，平均4.5个月。单纯内侧副韧带重建4例，合并前交叉韧带重建8例。术前检查：患肢屈膝达95°～130°，平均115°；伸膝达-5°～5°，平均-0.5°。术前Lysholm评分［15］为（47.4±11.6）分，IKDC2000膝关节主观评分为（46.5 ±9.5）分。

双切口重建内侧副韧带组：男7例，女7例；年龄21～51岁，平均28.5岁。体质量45～165 kg，平均61.5 kg。内侧关节间隙开口根据IKDC分级标准平均为11.7 mm。病程1～8个月，平均4.2个月。单纯内侧副韧带重建5例，合并前交叉韧带重建9例。术前检查：患肢屈膝达100°～130°，平均117°；伸膝达-5°～5°，平均为0°。术前Lysholm评分为（46.8± 10.8）分，IKDC2000膝关节主观评分为（47.2±9.7）分。

2组患者性别、年龄、身高、IKDC分级及病程、膝关节活动度、术前Lysholm及IKDC评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

2组患者术前准备一致，手术由同一组医师完成。2组均采用山西奥瑞生物材料有限公司的同种异体跟腱，常温生理盐水浸泡解冻、反复冲洗后使用。全麻下，患者取仰卧位，采用前内侧及前外侧入路。常规行关节镜探查，确认内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）损伤情况。对合并前交叉韧带重建的患者先行前交叉韧带重建。2组均采用同种异体胫前肌肌腱单束重建前交叉韧带。

单切口重建内侧副韧带（图1）［11，12］：沿膝关节内侧缘从股骨内侧髁延伸至下胫骨鹅足上方做长约10 cm纵切口（图1A）。钝性分离膝关节内侧结构，依次探查内侧副韧带浅、深层结构完整性。在内侧副韧带股骨及胫骨附着点中心分别打入克氏针，测试等长性及建立骨道（图1B），胫骨端采用挤压钉及垫片固定（Linvatec公司，美国），股骨端采用挤压螺钉固定（图1C）。

图1 单切口技术Fig.1 Single-incision technique

双切口重建内侧副韧带：方法同Marx等［14］介绍的手术方法，分别在内侧股骨髁上方及鹅足上方建立长约3 cm的纵行切口（图2），切口之间建立皮桥。分别在内侧副韧带股骨及胫骨附着点中心打入克氏针，测试等长性及建立骨道，肌腱通过皮桥引入股骨侧（图2B）。股骨端采用挤压螺钉固定，胫骨端采用挤压钉及垫片固定（Linvatec公司，美国）（图2C）。

图2 双切口技术Fig.2 Two-incision technique

术毕彻底冲洗切口，逐层缝合切口，采用纱布块覆盖弹力绷带包扎切口。术中规范使用止血带，止血带压力设定为300 mmHg，至加压包扎完成后撤除。

1.3 术后处理

2组患者术后均穿抗血栓弹力袜并采用可调膝关节矫形支具固定并抬高患肢。第2天开始膝关节功能锻炼。术后2周内膝关节允许活动范围为0°～30°，行下肢肌肉力量锻炼，活动髌骨；术后2～4周膝关节活动范围达0°～60°，可扶拐部分负重活动；4～6周膝关节活动范围达0°～90°，可进行完全负重；术后1个月后膝关节全范围活动；6～12个月可参加轻体力活动；18个月后逐步恢复慢跑等活动。

1.4 观测指标

术后1、3、6、12个月及以后每年随访1次。采用Lysholm评分、IKDC 2000主观评分评价膝关节主观功能，记录膝关节活动度及膝关节内侧开口情况（即膝关节内侧稳定性）。以末次随访时间点随访情况作为比较2种方法的时间。

1.5 统计学方法

2 结果

患者均获随访，随访时间14～49个月，平均26个月。患者信息见表1。末次随访时无膝关节血管或神经损伤、膝关节僵直及膝关节感染等并发症发生。

表1 单切口组与双切口组术前术后对比Tab.1 Comparison of the single incision group and double incision group before and after surgery

2.1 膝关节主观功能评分

单切口组：术后Lysholm评分为（84.41±8.67）分，与术前比较差异有统计学意义（t=11.686，P=0.000）。术后IKDC 2000主观评分为（84.33±7.85）分，与术前比较差异有统计学意义（t=11.407，P= 0.000）。

双切口组：术后Lysholm评分为（84.5±7.52）分，与术前比较差异有统计学意义（t=11.686，P= 0.000）。术后IKDC 2000主观评分为（84.21±7.67）分，与术前比较差异有统计学意义（t=11.407，P= 0.000）。

2组之间术后IKDC及Lysholm评分差异无统计学意义（t=11.407，P=0.086）。

2.2 膝关节内侧稳定性

单切口组：术前内侧关节间隙开口根据IKDC分级标准平均为11.3 mm。术后内侧关节间隙开口恢复至正常（-0.7 mm），与术前比较差异有统计学意义（t=11.407，P=0.000）。

双切口组：术前内侧关节间隙开口根据IKDC分级标准平均为11.7 mm。术后内侧关节间隙开口恢复至正常（-0.5 mm），与术前比较差异有统计学意义（t=11.407，P=0.000）。

2组之间术后膝关节内侧稳定性对比，差异无统计学意义（t=11.407，P=0.086）。

2.3 膝关节活动情况

单切口组：术前患肢屈膝达95°～130°，平均115°；伸膝达-5°～5°，平均-0.5°。术后膝关节屈膝达105°～130°，平均121°，伸膝达-5°～0°，平均0°。双切口组：术前检查：患肢屈膝达100°～130°，平均117°；伸膝达-5°～5°，平均0°。

术后除1例患者屈膝受限15°外，余均无伸、屈膝受限。膝关节屈膝达105°～130°，平均121°，伸膝达-5°～15°，平均2°。2组之间术后膝关节活动度对比差异无统计学意义（t=11.407，P=0.086）。

3 讨论

研究显示，表浅的内侧副韧带有丰富的血管供应［1～6］。内侧副韧带损伤虽然是一种最常见的膝关节韧带损伤类型，然而大多数的膝内侧副韧带损伤（特别是Ⅰ～Ⅱ度膝关节损伤），甚至部分完全内侧副韧带撕裂的患者（如单纯性Ⅲ度膝关节内侧结构损伤）经保守治疗恢复效果良好［16］。但是膝关节内侧支持结构完全损伤常常合并交叉韧带损伤，目前临床上对严重内侧支持带损伤合并其他韧带损伤（如交叉韧带损伤）的最佳治疗方案仍有争议［11～13］。采用手术缝合治疗内侧副韧带Ⅲ度损伤，需术中对韧带撕裂部位及撕裂程度进行检查。内侧副韧带损伤在体部较易缝合，然而内侧副韧带从胫骨端骨面撕脱时，缝合的难度增加，且缝合的韧带可能愈合不良。对于慢性膝关节内侧副韧带损伤治疗的争议相对较少，远端撕脱的韧带可导致内侧副韧带进入关节或远侧边缘位移到并插入鹅足，从而妨碍愈合［17］。撕裂的韧带回缩，瘢痕粘连等可导致内侧副韧带非功能位且不完全愈合［17］。

目前对于3度以上或慢性膝关节内侧不稳定往往倾向于手术治疗，特别是手术重建治疗。内侧副韧带手术治疗分为单切口及双切口重建2种方式。Marx等［13］认为双切口技术不通过膝关节腔，不破坏膝关节内侧结构，膝关节周围产生瘢痕的概率低，可能对术后膝关节的活动度有积极影响。目前，国内外尚无对比单切口技术与双切口技术重建内侧副韧带的相关报道。因此，我们回顾分析了于我院接受内侧副韧带重建手术治疗的膝关节内侧不稳定患者的临床资料，比较了2种重建技术对内侧副韧带重建术后术后膝关节临床疗效。

3.1 内侧副韧带单切口重建

在前期研究中，我们通过采用取单切口胫骨镶嵌技术重建膝关节稳定性，膝关节主观功能（IKDC及Lysholm评分）和膝关节稳定性术后均恢复良好［11，12］。MRI显示移植物连续性良好。前期研究表明同种异体跟腱单切口重建技术重建内侧副韧带后膝关节稳定性恢复良好，近期疗效满意。该技术理论上可以得到最佳的解剖重建。利用这种简单的技术可达到解剖重建、最佳的肌腱固定和骨-骨愈合，且这种技术可能使未来人工膝关节表面置换（total knee arthroplasty，TKA）手术更容易。

Yoshiya等［18］通过自体半健肌远端移位重建内侧副韧带。半健肌远端游离并移位于内侧副韧带股骨止点，通过挤压螺钉固定韧带。2年以上的随访结果显示所有患者内侧不稳定得到恢复，膝关节运动范围正常，无明显的术后并发症。但是该技术的缺点是损伤内侧稳定结构——半健肌，且该技术不是等长重建，随着时间的推移，韧带存在松弛的可能［19，20］。

3.2 内侧副韧带双切口重建

Marx等［13］采用双切口技术，胫骨端及股骨端分别建立3 cm左右的切口，用同种异体跟腱重建内侧副韧带。2切口之间建立皮桥，肌腱从皮桥穿过。重建的肌腱股骨端采用挤压螺钉固定于股骨骨道中，肌腱胫骨端使用穗型垫片加螺钉予以固定。对26例患者至少2年的随访结果显示：所有患者膝关节稳定性均恢复。术后IKDC主观评分91分。86%（12/14）的患者术后膝关节活动幅度正常，有2例患者有15°的膝关节屈曲受限。

本研究通过对26例单切口技术与双切口技术重建内侧副韧带患者的术后临床疗效进行对比，主要比较了术后膝关节功能评分（IKDC评分与Lysholm评分）、膝关节活动度、膝关节内侧稳定性等。通过26个月（14～49个月）的研究表明，在恢复患者膝关节功能方面2者之间无明显的差异。本研究结果表明双切口重建内侧副韧带在临床上并未带来更好的临床效果。但本研究为回顾性研究，存在回顾性偏倚，且不能完全排除相关影响因素，再者本研究样本量较小，结果会产生一定偏倚，有待大样本更长时间（＞10年）随访的临床随机对照研究，以进一步明确不同术式对膝关节功能的影响，特别是骨性关节炎的影响。

［1］Marchant MH Jr，Tibor LM，Sekiya JK，et al.Management of medialsided knee injuries，part 1：medial collateral ligament［J］.Am J Sports Med，2011，39（5）：1102-1113.

［2］Azar FM.Evaluation and treatment of chronic medial collateral ligament injuries of the knee［J］.Sports Med Arthrosc，2006，14（2）：84-90.

［3］Jacobson KE，Chi FS.Evaluation and treatment of medial collateral ligament and medial-sided injuries of the knee［J］.Sports Med Arthrosc，2006，14（2）：58-66.

［4］Miyamoto RG，Bosco JA，Sherman OH.Treatment of medial collateral ligament injuries［J］.J Am Acad Orthop Surg，2009，17（3）：152-161.

［5］Stannard JP.Medial and posteromedial instability of the knee：evaluation，treatment，and results［J］.Sports Med Arthrosc，2010，18（4）：263-268.

［6］Wijdicks CA，Griffith CJ，Johansen S，et al.Injuries to the medial collateral ligament and associated medial structures of the knee［J］. J Bone Joint Surg Am，2010，92（5）：1266-1280.

［7］Abramowitch SD，Papageorgiou CD，Debski RE，et al.A biomechanical and histological evaluation of the structure and function of the healing medial collateral ligament in a goat model［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2003，11（3）：155-162.

［8］Scheffler SU，Clineff TD，Papageorgiou CD，et al.Structure and function of the healing medial collateral ligament in a goat model［J］. Ann Biomed Eng，2001，29（2）：173-180.

［9］Kannus P.Long-term results of conservatively treated medial collateral ligament injuries of the knee joint［J］.Clin Orthop Relat Res，1988，226（1）：103-112.

［10］Kannus P，Järvinen M.Osteoarthrosis in a knee joint due to chronic posttraumatic insufficiency of the medial collateral ligament. Nine-year follow-up［J］.Clin Rheumatol，1988，7（2）：200-207.

［11］Zhang H，Bai X，Sun Y，et al.Tibial inlay reconstruction of the medial collateral ligament using Achilles tendon allograft for the treatment of medial instability of the knee［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（2）：279-284.

［12］张杭州，白希壮，王琳，等.同种异体跟腱胫骨Inlay技术重建膝关节内侧副韧带的疗效观察［J］.中国修复重建外科杂志，2014，28（2）：223-226.

［13］Marx RG，Hetsroni I.Surgical technique：medial collateral ligament reconstruction using Achilles allograft for combined knee ligament injury［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，470（3）：798-805.

［14］Anderson AF，Irrgang JJ，Kocher MS，et al.The international knee documentation committee subjective knee evaluation form：normative data［J］.Am J Sports Med，2006，34（1）：128-135.

［15］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

［16］Halinen J，Lindahl J，Hirvensalo E，et al.Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate ligament reconstruction：a prospective randomized study［J］.Am J Sports Med，2006，34（7）：1134-1140.

［17］Robins AJ，Newman AP，Burks RT.Postoperative return of motion in anterior cruciate ligament and medial collateral ligament injuries.The effect of medial collateral ligament rupture location［J］. Am J Sports Med，1993，21（1）：20-25.

［18］Yoshiya S，Kuroda R，Mizuno K，et al.Medial collateral ligament reconstruction using autogenous hamstring tendons：technique and results in initial cases［J］.Am J Sports Med，2005，33（9）：1380-1385.

［19］Feeley BT，Muller MS，Allen AA，et al.Isometry of medial collateral ligament reconstruction［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009，17（9）：1078-1082.

［20］Van den Bogaerde JM，Shin E，Neu CP，et al.The superficial medial collateral ligament reconstruction of the knee：effect of altering graft length on knee kinematics and stability［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（1）：S60-S68.

（编辑 王又冬）

Comparison of Single-incision and Two-incision Techniques of MedialCollateralLigament Reconstruction for Treating MedialInstability

XUXi-chen，ZHANGHang-zhou，BAIXi-zhuang
（DepartmentofJointSurgery/Sports Medicine，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo retrospectively analyze the differences ofclinicalefficacy between single-incision technique formedialcollateralligament reconstruction and two-incision technique for medial collateral ligament reconstruction using an allograft tendon.MethodsFrom January 2010 to December 2012，26 patients with medial instability（26 knees）were adopted medial collateral ligament reconstruction in our hospital；12 cases received single incision medial collateral ligament reconstruction，14 cases were adopted with two-incision technique for medial collateral ligament reconstruction.The International Knee Documentation Committee（IKDC）subjective knee scores，valgus stability，Lysholm subjective score，range of motion，and complications were assessed both preoperatively and postoperatively.ResultsAll the patients were available at follow-up for a mean follow-up 26 months（14-49 months）.No significant difference was found between the two groups at the latest follow-up（P＞0.05）.Postoperatively，the mean IKDC scores were 89.2±8.2 in single-incision group compared with 87.5±3.8 in two-incision group.The mean Lysholm scores were 86.2±5.6 in single-incision group compared with 85.8±6.8 in two-incision group.The range of motion and medial joint opening were restored postoperatively compared with preoperatively.ConclusionThe single-incision technique for medial collateral ligament reconstruction has the same clinicaleffectsas two-incision technique.

medial collateral ligament；single incision technique；two-incision technique；medial instability

R684.7

A

0258-4646（2014）09-0781-05

国家自然科学基金（81071449）；辽宁省教育厅高校科研科技（L2010645）

徐希晨（1985-），男，助教，硕士.

白希壮，E-mail：zpmhh@sina.com

2014-05-05

网络出版时间：