《伤寒论》表里同病证治探微
2014-03-20王兴华
金 莲，王兴华
（南京中医药大学基础医学院，江苏 南京 210046）
《伤寒论》为历代医家辨证论治所遵循之圭臬，其中关于“表里同病”的辨治对指导中医临床有重要意义。表里同病，即患有太阳表证的同时，兼有本经或他经内脏病变者，表里证候往往混同出现。故从整体上把握表里同病的发生发展机制及其证治思路，对临床治疗确立治法方药不无裨益。
1 “表里同病”的形成因素
1.1 邪气因素 邪气，包括存在于外界或由人体内产生的具有致病作用的因素。邪气侵犯肌表多形成表证；邪气侵犯较深部位多形成里证；若邪气同时侵犯表里两部，则易导致表里同病。邪气的性质与表里密切相关，如风邪轻扬、易袭阳位，多在肺卫；湿邪黏滞，阻遏气机，多伤于脾；疠气发病急骤，传变快，易传于里。多种邪气同时侵犯人体，则可能引发表里同病。
1.2 体质因素 《医宗金鉴·伤寒心法要诀》云：“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也？盖人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热……是以或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化。”[1]
体质因素主要从两个方面对疾病传变发生作用。①较大程度上决定正气之强弱，从而影响发病与传变的迟速。如素体盛者，一般不易受邪，或虽被邪扰，病后易趋表实、里实或表里俱实证。素体虚者，易于感邪，病势较缓而多入里传变，形成表里虚实夹杂证，或内外俱虚证。②在邪正相争过程中，对病邪的“从化”起作用。素体阳盛者，邪多从火化，疾病多向阳热实证演变；素体阴盛者，邪多从寒化，疾病多向寒实或虚寒等证演变。
2 “表里同病”的发病方式
2.1 合病与并病 合病与并病首见于《伤寒论》。合病指两经或两经以上同时受邪的病证，多见于感邪较盛，而正气相对不足的情况。而并病指感邪后某一经的病证未罢，又出现另一经的病证，即病变的部位发生了相对转移。如《伤寒来苏集·伤寒论翼》：“合则一时并见，并则以次相乘。”[2]合病与并病大多为太阳病与他经病同时存在，属表里同病范畴。
2.2 素有内疾，复由外感引发表里同病 《伤寒论》第18条：“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”指患者原有喘病，又外受风寒，引起喘病复发。喘乃肺气上逆之里证，外受风寒为表证，邪气从外而内，引动内宿之喘疾，则形成表里同病。此条亦是对“内外合邪”发病机制的具体阐述[3]。
3 “表里同病”的证治类型
《伤寒论》第90条：“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。”仲景以表证兼有里实热证为例，提示表里同病，势有缓急，汗下有先后之序。治疗原则应根据表里证候的轻重缓急，从而决定先治表，或先治里，或表里同治。
3.1 表里同病，病位偏表，先治其表
3.1.1 原文例证：《伤寒论》第36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳病风寒外束，可发生气喘，而阳明里热熏蒸也可发生气喘，但阳明之喘必与腹满同见。今为胸满而非腹满，则表明不是阳明里实之喘，故禁用攻下法。今表邪束肺，肺气被阻，喘而胸满，病势偏表，以太阳病为主，治宜先解表。用麻黄汤发汗解表，表解则喘满自除。
《伤寒论》第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”里有痞证，外有表证，为表里同病，治当先解表，表解后再行攻痞。若先行攻痞，有郁遏表邪之弊，亦恐引邪深入，致生变证。汗下后，虽有表邪未解，却不用峻汗之麻黄汤，而用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。表解后再用大黄黄连泻心汤治疗热痞。
3.1.2 医案举例：“有豪子病伤寒，脉浮而长，喘而胸满，身热头痛，腰脊强，鼻干，不得眠，予曰，太阳阳明合病证。仲景法中有三证，下利者葛根汤，不下利呕逆者加半夏，喘而胸满者，麻黄汤也，治以麻黄汤，得汗而解。”（《伤寒九十论·太阳阳明合病证》）
按 案中指出《伤寒论》中太阳阳明合病之3种情况。①太阳表邪内迫大肠，见下利，但以风寒表实为主，用葛根汤，表解里自和。②外邪内迫阳明，胃气上逆，治以葛根汤解表为主，随症加半夏降逆止呕。③表邪束肺，喘而胸满，病势偏表，用麻黄汤解表定喘。此3种情况病机关键在于表邪内迫，故皆以治表为重。本案表里证兼有，与第3种情况相符，麻黄汤用之效验。
3.2 表里同病，里证重急，治里为先
3.2.1 原文例证：《伤寒论》第91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”表证误下后，里气大虚而便泻，致完谷不化，此时虽有身痛之表证，但非主证，因其里气虚寒，若再行解表，必将造成虚脱之变，故以四逆汤急救其在里之虚寒，待里气恢复后，再以桂枝汤解表。
《伤寒论》第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈……瘀热在里故也。抵挡汤主之。”患者发狂，少腹硬满，是因表邪不解，外邪循经入里化热，热邪与瘀血结于下焦，且上扰心神。由于里证深重，即使表证未解亦不先治其外，而急治其里，用抵挡汤攻下瘀热。
3.2.2 医案举例：“仇景莫子仪病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁，予诊之曰：非其治也，此瘀血证尔，仲景云阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血，小便自利，其人如狂者，血证也，可用抵挡汤，再投，而下血几数升，狂止，得汗而解。”（《伤寒九十论·太阳瘀血证》）
按 病发于太阳之表，脉由浮变沉，而沉脉主里。患者出现典型的狂躁症状，提示热在血分，瘀热上攻于心，神志错乱。小腹胀满不舒，为瘀血与邪热结于下焦所致。小便自利，是病在下焦血分，膀胱气化功能未受影响。瘀热相结，荣气不布，出现发黄。本病属瘀热互结之重症，治以破瘀结、泻血热之抵挡汤。患者下血数升，再无狂躁。而后表证仍在，再用汗法解表。
3.3 表里同病，病势较缓，表里同治 《伤寒论》中表里同治的病证较多。例如：太阳伤寒表实兼里证、太阳中风表虚兼里证、太阳蓄水证、阳明肠热下利兼表证、阳明湿热发黄兼表证、太阴里虚寒兼表证、少阴里阳虚兼表证。同是太阳伤寒表实兼里证，亦有大（小）青龙汤之解表清里和解表化饮之不同。
3.3.1 原文例证：《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝汤证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此为里热挟表邪下利的证治。金·成无己注：“桂枝证者，邪在表也，而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂利不止。邪在表见阳脉，邪在里见阴脉。下利脉微迟，邪在里也。促为阳盛，虽下利而脉促者，知表未解也。病有汗出而喘者，为自汗而喘也，即邪气外甚所致。喘而汗出者，为因喘而汗出也，即里热气逆所致。与葛根黄芩黄连汤，散表邪，除里热。”[4]
《伤寒论》32条与34条之二阳合病皆出现发热下利，但病机迥别，当须明辨。32条，太阳与阳明合病下利，由太阳表邪内迫大肠而成，但尚未化热。此表里同病，以太阳表证为主，重在解表。34条，阳明肠热下利兼表证，表里皆热，汗出而喘。此表里同病，以里热为主，重在清里。
《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此条为挟表热而下利的证治。太阳病，屡用攻下后，表邪不去反伤脾阳，致脾虚寒而下利，表邪不去而发热。屡经泻下，脾胃升降失常，气机阻滞，故心下痞硬。当此里证不解而外热不退之时，法当内外兼治，用桂枝通经而解表热、理中温中以转升降之机。
3.3.2 医案举例：“李孩，疹发未畅，下利而臭，日行二十余次，舌质绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，寐不安。宜葛根芩连汤加味。粉葛根六钱，细川连一钱，淮山药五钱，生甘草三钱，淡黄芩二钱，天花粉六钱，升麻钱半。李孩服后，其利渐稀，痧透，有增无减，逐渐调理而安。”（《经方实验录》）
按 麻疹应向外透达，发疹期间出现腹泻，可致疹毒内陷。案中患者下利而臭，日行二十余次，舌质绛、目赤、脉数等皆是一派热象，故当清热止利；疹发不畅，须透邪达表。此表里同病，以葛根芩连汤表里同治最为恰当，于原方加升麻，可增葛根透疹之力，更加天花粉清热生津，山药补脾培土。诸药合用，药后显效。临床上麻疹兼下利，属热者居多，每遇之多用葛根芩连汤加味治疗[5]，多获效验。
4 “表里同病”的证治要点
4.1 表里同病，首辨病机 仲景在《伤寒论》中阐述了外感病六经病机的变化及其传变规律，但书中专述外感病内容较少，大部分是外感兼夹杂病，或因治疗失误而续发各种变证。表里同病之时，更是病变纷繁，须从整体出发，针对病情进行全面分析，找出关键病机，确定治法选用方药。
4.2 表里同病，顾护正气 《伤寒论》第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”表证治当解外，里实证治当攻下，但在表里证同见且里实的情况下，若先行攻下，则损伤里气，易生他变。此时解表宜桂枝汤，缓发其汗，以除外邪；不用麻黄汤，恐其峻汗伤津，更增胃燥。
麻黄汤为治太阳风寒表实证的主方，用之得当，有立竿见影之效。然《伤寒论》中运用麻黄汤主治的病例极少，不可发汗禁例却有9条。通常理解为麻黄汤是发汗峻剂，禁例示人应慎用之。这一说法并不全面，从禁例内容来看，皆非单纯外感病表实证，而是兼有里虚证。尽管里虚程度各异，但与强调顾护正气，不可单用汗法的精神是一致的。
总之，辨治表里同病，应认清表里轻重缓急，分清主次，同时谨守病机，顾护正气。面对复杂多变的疾病，做到根据不同病机、具体病情灵活施治。
[1]吴谦.医宗金鉴[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：573.
[2]柯琴.伤寒来苏集：伤寒论翼[M].北京：中国中医药出版社，2008：125.
[3]顾恪波，贺梅娟.浅议外感热病中的“内外合邪”[J].北京中医药，2009，28（5）：353－355.
[4]张国骏.成无己医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2004：70.
[5]乔艳贞，王富伟，李占伟.葛根芩连汤加味治疗麻疹热利69例[J].河南中医，2004，24（5）：10.
