浅析《黄帝内经》“冬不按蹻”

冯 嘉

（上海邮电医院推拿科，上海 200040）

《黄帝内经》是中医经典之作，它的出现也标志着推拿理论体系的形成。《素问·异法方宜论》记载：“中央者，其地平以湿……其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻。故导引按蹻者，亦从中央出也。”说明这种治疗方法在当时已经比较成熟，且对这些治疗方法的适应证做了一些描述。笔者在临床中遇到有患者提出：“冬天不可以或者不适合做按摩、推拿治疗，是吗？”追根溯源，《素问·金匮真言论》中有“冬不按蹻”[1]22－24的说法，冬季这个时段是否是推拿治疗的禁忌时间？为什么当今推拿治疗冬季仍在进行？笔者根据《黄帝内经》原文，结合医理对此问题进行讨论，认为“冬不按蹻”并不是表明冬天绝对不可按摩，其精神实质是要顺时养生，使肾精得藏、阳气得固，从而能够阴平阳秘，达到健康的目的。

1 传统医学对冬季养生的认识

1.1 秋冬养阴的记载 中医强调三因制宜，春夏养阳、秋冬养阴系因时制宜养生原则之一。秋冬养阴是指秋冬之时，万物敛藏，养生者宜顺时而养，须护藏阴精，使精气内聚，以润养五脏。凡有损失阴精的情况皆应避免。春夏养阳，指春夏之时，自然界阳气升发，养生者宜顺时而养，须护养体内阳气，使之保持充沛。《素问·四气调神大论》[1]10－11记载：“秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明，早卧早起，与鸡俱兴。使志安宁，以缓秋刑，收敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清，此秋气之应，养收之道也。逆之则伤肺，冬为飧泄，奉藏者少。”“冬三月，此谓闭藏，

水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”

1.2 冬季养生的解读 此处“冬三月，此谓闭藏……早卧晚起，必待日光”，就是说，冬天是一年中的闭藏季节，人体新陈代谢相对缓慢，阴精阳气均处于藏伏之中，机体表现为“内动外静”的状态，此时应注意保存阳气，养精蓄锐。

适当早睡是保证人体精气充足的关键。按照原文的理解：冬季的起居更应早睡迟起，避寒就暖，绝不提倡“闻鸡起舞”。研究表明早睡对于避开夜生活过度疲劳和劳累而导致免疫功能低下，甚至于导致突发心脑血管疾病等严重危及人们生命安全的疾病发生，也具有非常积极的意义。这对于现代社会工作族，追求夜生活娱乐活动的人，或者经常“开夜车”加班的人，或者长时间泡网吧的人来说，更具有现实的针对性。

倡导适当晚起，是让人们不要在天未亮的时候，就急匆匆地起床。但睡眠时间过长和睡眠不足，都会导致精神疲劳和人体疲倦，致使代谢功能下降而危害身心健康。当然，冬季提倡早卧晚起并不是绝对不变的。只要规律起居、按时睡眠，使机体阴阳平衡并适应自然界规律，同样能到达健康目的。

2 “按蹻”的来源及含义

《黄帝内经》记载了“冬不按蹻”。想要说清楚冬天能不能按摩，需要弄清楚什么是“按蹻”，以及与出现在《内经》中其他类似词语的区别。

2.1 “按蹻”的来源 “按蹻”在《素问·异法方宜论》《素问·金匮真言论》中多处出现。汉代，许慎的《说文解字》中这样解释：“按，下也。从手，安聲”[2]252；“蹻，举足行高也。从足，乔声。”[2]46由此可见，“按”和“蹻”是两个意思，一个指手，一个指足，“按”就是说手臂向下的动作，“蹻”是下肢抬举的意思。从字面理解，“按蹻”也可能指弯腰手伸向鞋子的动作。

2.2 “按蹻”即按摩的别名 1973年，在我国湖南长沙马王堆汉墓中出土的医书共有15种（一说14种），其中有一幅残碎的帛画，命名为《导引图》，从中可以看出44种导引动作，且有几幅酷似前文所述“导引”“按蹻”的动作，且每幅图旁边附有名称，从残存的个别名称中可以看出其动作的作用或者功效，已经具备了华佗所创“五禽戏”的雏形。由此，可以说《黄帝内经》中的“导引”“按蹻”并不单指字面意义上的简单动作，而是多种肢体运动的代称，现在多认为是推拿、按摩的别名[3－4]。

3 “冬不按蹻”的记载

“冬不按蹻”真正含义是什么？如果脱离原文和上下文，单从字面上理解“冬不按蹻”的含义比较困难。有关“冬不按蹻”记载最早出自《素问·金匮真言论》。先看原文上文：“所谓得四时之胜者，春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春，所谓四时之胜也。”因春、夏、长夏、秋、冬分别属木、火、土、金、水五行，所以本段论述了季节五行相克的关系。接下来又说：“东风生于春，病在肝，俞在颈项；南风生于夏，病在心，俞在胸胁；西风生于秋，病在肺，俞在肩背；北风生于冬，病在肾，俞在腰股；中央为土，病在脾，俞在脊。故春气者病在头，夏气者病在藏，秋气者病在肩背，冬气者病在四支。故春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”这段实际上分析了春季容易生肝病和鼽衄，夏容易生心病以及胸胁病，秋容易生肺病以及风疟病，冬季容易生痹证和厥证。那么对于如何减少发病的可能性，原文给出了答案：“故冬不按蹻，春不鼽衄，春不病颈项，仲夏不病胸胁，长夏不病洞泄寒中，秋不病风疟，冬不病痹厥，飧泄而汗出也。”文中分析了冬而春、春而仲夏、仲夏而长夏、长夏而秋等，五行相生致病的规律。也就是说，春季容易生鼽衄，但是如果在冬季不做按蹻，就减少春季发病的可能；春季不患颈项病，仲夏就不容易患胸胁病了……以此类推。

为什么冬季不做“按蹻”，就能预防春季病鼽衄呢？《素问·六节藏象论》记载：“帝曰：脏象何如？岐伯曰：……肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。”[1]67－68《素问·四气调神大论》也云：“冬三月，此为闭藏。水冰地坼，勿扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气极夺。此冬气之应，养藏之道也；逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。”[1]10－11冬季是肾气所主，肾气必须于冬季封藏，来年春季肝气才能得到正常升发。由此看来，冬季不做“按蹻”的实质或者内涵是“勿扰乎阳”“去寒就温，无泄皮肤”，使肾气得到养藏。可见，所谓的“冬不按蹻”也就是指要顺时养生、避免于冬季过度的活动，从而使阳气外泄，避免触冒寒凉损伤阳气，这才是其精神实质。

4 结语

《素问·异法方宜论》云：“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热。其治宜导引按蹻，故导引按蹻者，亦从中央出也。”[1]82指出那些身处湿地且活动较少的人，容易患“痿厥寒热”，解决办法就是多运动，故宜“导引”“按蹻”，从这个角度也说明了，“导引”“按蹻”等运动可以调动人体阳气，调畅气机，祛湿健脾，从而达到延年益寿的目的。

“冬不按蹻”虽然没有禁止冬季做推拿治疗，但“冬不按蹻”的内涵对推拿临床也是有指导意义的。比如在冬季临床中，要特别嘱咐患者避风寒保暖、避免熬夜[5]、起居规律，推拿治疗环境也应尽量温暖。另外，“导引”“按蹻”作为传统且非常重要的治疗方法，目前开展得尚不够充分，推拿医务工作者在这方面可以有更多的作为。通过对这个问题的思考，笔者更加深刻地体会到《黄帝内经》确实是一个伟大的宝库，认识到深入研究《黄帝内经》，对开展推拿临床工作，尤其在治未病[6]、养生方面有非常重要的现实意义。

通过对相关原文的解读和对《素问·金匮真言论》中“冬不按蹻”的分析，笔者认为“冬不按蹻”并非冬季不可以进行推拿治疗，也不是禁止肢体活动，顺时养生、固护阳气才是这句话的真实涵义所在。作为推拿医生，冬季除了轻柔的按摩外，建议患者根据自己的体质、爱好，安排一些安静闲逸的活动，如养鸟、养鱼、养花，或练习书法、绘画、棋艺等。恰当的运动和按摩有机结合，既顾护阳气又能调畅气机。

[1]黄帝内经素问[M].唐·王冰，注.北京：人民卫生出版社，1963.

[2]许慎.说文解字[M].北京：中华书局，1963.

[3]严隽陶.推拿学[M].北京：中国中医药出版社，2003：1.

[4]周信文.推拿手法学[M].上海：上海科学技术出版社，2000：1.

[5]孟琳升.四时养生识[N].中国中医药报，2007－06－28（5）.

[6]洪蕾.建设中医治疗未病学科体系[N].中国中医药报，2007－06－01（5）.