表现为非典型眼震的良性阵发性位置性眩晕8例

刘清源,李 楠,张旭东,王晓玲,韦良枝

表现为非典型眼震的良性阵发性位置性眩晕8例

刘清源1,李 楠2,张旭东2,王晓玲2,韦良枝2

良性阵发性位置性眩晕；鉴别诊断

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常见的眩晕疾病，其发病机制是耳石异常脱落或黏附在半规管中，引起淋巴液的异常流动，从而导致体位改变后的短暂性眩晕。按耳石脱落部位的不同分为三种类型：水平半规管BPPV、后半规管BPPV和前半规管BPPV。该病被普遍认为是一种诊断及治疗简单易行的疾病，但临床中笔者发现部分复杂的BPPV，其表现出的眼震形式多样[1]。现将笔者收治的表现为非典型眼震的8例BPPV总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 武警河南总队医院眩晕中心2013-01至2014-04收治BPPV患者共197 例，其中男74例，女123例，年龄29～82岁，平均59.32岁。其中表现为非典型眼震8例 。检查方法：包括自发性眼震、摇头试验、温度试验[2]、高刺激率听性脑干反应检查[3]，运用SRM-IV型良性阵发性位置性眩晕诊疗系统进行变位试验检查，均通过眼震视图评判眼震出现的方向、潜伏期、持续时间及慢向速度。

1.2 非典型眼震的类型

1.2.1 表现为单一方向眼震的水平半规管BPPV 2例眼震方向与身体转动方向不同步，表现为身体转动后均出现左向的水平眼震，左侧卧明显，右侧卧减轻。摇头试验1例表现为右向水平眼震，1例阴性，温度试验均提示右侧水平半规管功能减退，诊断为右侧水平半规管BPPV。

1.2.2 表现为垂直眼震的后半规管BPPV及前半规管BPPV 3例均为女性，初期表现为急性前庭症状，变位试验不能完成，位置性试验未见明显眼震。给予急性期对症治疗后行变位试验，在变位试验的任何一个诱发体位均表现为垂直眼震，数天后再次行变位试验，其中1例5 d后出现典型的前半规管BPPV眼震，2例分别于10 d及15 d后出现典型的后半规管BPPV眼震。高刺激率听性脑干反应检查显示同侧的内耳缺血。

1.2.3 无明显眼震的BPPV 典型的BPPV在特定体位诱发的同时，既有眩晕的表现也有眼震的表现，但笔者发现有3例仅有眩晕表现，没有眼震表现。此3例均有长期卧床病史，1例颈椎外伤后，1例腰椎固定术后58 d，1例乳腺癌术后15 d。1例温度试验出现双侧水平半规管功能减退，2例显示右侧水平半规管功能减退；1例高刺激率听性脑干反应检查显示正常，1例表现为双侧内耳缺血，1例表现为同侧内耳缺血。3例复位治疗后仍有体位性眩晕表现，但变位检查无典型眼震；无明显眼震次数：1例 1次，1例2次，1例3次。

1.3 治疗方法 根据不同的BPPV采用不同的复位方法，同时应用改善内耳微循环的药物治疗，如金纳多、敏使朗、前列地尔。

2 讨 论

BPPV是最常见的与位置改变有关的眩晕疾病[4,5]，典型的BPPV中眼震与眩晕症状明显，易于诊断。但在临床工作中会发现一些主诉与体位相关的眩晕，其早期眼震表现并不典型，如果单纯依据BPPV的诊断标准极易漏诊。因而，对于非典型的BPPV眼震必须给予足够重视，积极进行鉴别。

2.1 单向固定的阵发性眼震BPPV的诊断及治疗 Vannucchi[6]于2011年首次对该类BPPV进行了描述，CaLifano等[1]于2013年又详细描述了5例病例，将该类眼震称为一类新型BPPV，将其称之为“方向固定的水平半规管的阵发性眼震”。关于该病诊断，首先滚转试验引出阵发性位置性水平眼震是最基本的条件， 可观察到自发性眼震或摇头试验时引出水平眼震，最后平卧位摇头运动可以将背地性眼震转变为向地性眼震时就可以判断为该类BPPV。笔者发现2例患者符合上述诊断标准，检查后考虑为右侧水平管BPPV，经过反复的摇头运动，最后通过360°滚转复位法复位成功。

推测发病原因为耳石可以脱落于一个半规管内的多个地方，如水平半规管非壶腹臂或者在水平半规管弧形部分的最低部位，尤其是存在于后者的。同时在半规管的弧形最低区域有狭窄的部分，不允许体积大的耳石通过到达壶腹臂，在滚转试验时，在病变侧或健康侧均出现离壶腹流占优势[1]，因而出现单方向固定的眼震。这种眼震的发现提示我们BPPV发生的复杂性，BPPV患者的水平半规管的形态学解剖学的细微变化，如狭窄、阻塞，都可导致耳石的黏附停滞，可以引起位置性阵发性眩晕及单向眼震。

2.2 垂直眼震的垂直半规管BPPV的诊断 一般认为垂直性眼震多见于后颅窝病变[7]，特别是病变位于正中或左右两侧对称性损害时出现，但笔者发现的3例该病患者已完全排除了中枢性疾病。Helmechen[8]认为耳石性失衡(重力依赖性)是产生垂直性眼震的原因；陈秀伍[9]认为位置试验所诱发的垂直型位置性眼震不仅提示中枢病变，也可能与BPPV相关。笔者同意后者观点，但其认为该垂直向下眼震多见于前半规管BPPV，而笔者发现后半规管BPPV也可表现为垂直向下的眼震。本组患者中2例高刺激率听性脑干反应检查提示病变侧内耳缺血，笔者推测垂直性眼震可能是椭圆囊的缺血病变的表现。椭圆囊病变导致耳石的代谢障碍，从而引起耳石的异常脱落，这同目前的原发性BPPV发病原因与局部缺血有关的观点相一致。因此，对于表现为体位相关性头晕的患者，即使暂时的眼震不支持典型的BPPV，仍应继续观察病情发展，一旦发现典型BPPV眼震，及时进行复位，否则会遗漏诊断。

2.3 不伴眼震的BPPV的诊断 有学者将不伴眼震的BPPV 称为主观性BPPV，表现为患者有因头位改变而发生短暂性眩晕的症状，在体位诱发试验时的确有明显的主观性位置性眩晕感，或者仅有头晕不适、呕吐感，而未见明显的典型性BPPV眼震[9]。于立民等[10]认为该症原因为半规管内或者壶腹嵴的耳石数量较少，刺激强度达不到引起眼震的阈值。笔者同意上述观点，本组资料中3例患者均是在典型BPPV眼震引出并复位治疗后，仍诉体位相关性眩晕，再次行变位检查并未引出眼震，但患者主观感觉明显；之后再次行复位后患者的主观体位相关性眩晕症状消失。笔者考虑患者的眼震引不出可能与复位后半规管内或者壶腹嵴的未完全复位的耳石数量较少，刺激强度达不到引起眼震的阈值有关。本组中3例均合并有其他病变，2例为大手术术后，术中有输血史，腰椎术后患者有明显的后循环缺血及内耳缺血，乳腺癌术后患者存在明显的右耳内耳缺血病史，2例均表现为同侧前庭功能减退，这可能与内耳前庭局部的微循环障碍甚至后循环缺血有关，所以不易复位。因而，笔者认为对于能判断出BPPV病变范围的病例，如果患者主观症状明显，即使眼震不明显，也应积极治疗。

综上所述，虽然BPPV普遍认为是诊治相对简单的疾病，但是在诊断时仍需要仔细观察，考虑到一部分不典型病例的存在，做到既不误诊，又不漏诊。

[1] Califano L, Vassallo M G，Melillo, et al. Direction-fixed paroxysmal nystagmus lateral canal benign paroxysmal positioning vertigo (BPPV): another form of lateral canalolithiasis[J].Acta Otorhinolaryngologica Italica,2013，33(4):254-260.

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[10] 于立民，刘 鸣，金德钧，等.无明显眼震的良性阵发性位置性眩晕患者手法复位疗效分析[J].听力学及言语疾病杂志，2013，21(7)：67-70.

(2014-07-09收稿 2014-09-27 修回)

(责任编辑 尤伟杰)

刘清源，硕士，副主任医师，E-mail:clainny@126.com

1.100089 北京，武警总医院总部机关门诊部；2.450052

郑州，武警河南总队医院眩晕中心

李 楠，E-mail:2547569329@qq.com

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