医学生医德教育研究文献综述
2014-03-19熊雄，傅琛
熊 雄，傅 琛
（江西中医药大学，江西 南昌 330000）
医学生医德教育研究文献综述
熊 雄，傅 琛
（江西中医药大学，江西 南昌 330000）
为缓解日益加剧的医患矛盾，响应社会对医德医风的诉求，医德教育势在必行。医德教育主体包括医疗卫生从业人员和医学生。回顾古代医德教育发展历程，纵观中外医德教育研究方向，总结医德教育研究中取得的成果，发现当前医学生医德教育及其研究存在的问题，掌握医德教育研究中应注重的方法。
医学生；医德教育；文献综述
近年来，医患关系逐渐成为社会普遍关注的热点问题，医患冲突的频繁发生直接导致了社会大众对医疗机构的不信任，也暴露出医疗卫生从业人员的许多道德问题。这不仅使自古以来“德术并重”的行医范式受到冲击，更对现行医德教育方式的有效性提出了质疑。为此，国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中强调：“加强医德医风建设，重视医务人员人文素养培养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤精神。”同时，党的十八大明确提出：“提高医疗卫生队伍服务能力，加强医德医风建设。”医德医风建设不仅以医疗卫生从业人员为主体，还应包括对医学院校医学生的医德教育。从医疗卫生人员成才的起始阶段便注重医德医风的形成，能为解决现实中存在的医德问题提供强有力的基础支撑。
1 我国古代的医德教育
回顾医德教育的发展历程，我国医德教育无疑会擦亮我们的眼睛。从古代丰富的医德内涵之中不难发现，医德的教育方式是沿着两条不同的主线延续至今的：第一条是师承教育，即通过师传徒、父传子的方式将医学知识经验和医德医风延续至今，相传扁鹊师从长桑君，张仲景师从张伯祖；第二条是官办医学教育，这种方式最早可以追溯到南北朝刘宋元嘉二十年（公元443年），太医令秦承祖奏置医学，为我国正式由政府设置医学教育之始。尽管当时并没能形成学校教育的规模，但是为隋唐医学教育奠定了基础[1]。随后各朝代都以师承教育为基础进行官办医学教育，同时伴随医德内涵在各朝代的丰富与发展。
因此，我国古代医德教育有以下特点：（1）从制约因素来看，“礼”“法”的约束作用明显，整个医德教育是在传统的宗法体系范围内进行的，医德教育离不开宗族的限定和等级制度的约束；（2）从过程来看，医德教育的内涵丰富，但是方法单一，医德内涵吸取了百家学说的专长，但严格意义上的医德教育只是通过师承的方式，换言之，医德内涵只是在师父“教”与徒弟“悟”的简单方式中传承；（3）从结果来看，医德教育只是围绕“德”在做不同的论述，受封建社会生产力水平约束，医德内涵的丰富没能带来教育方法、教育理念的突破性前进。
2 西方医德教育的研究
受“道德”一词和“伦理”一词混用的影响，西方医德教育的发展历程可理解为医学伦理学的发展历程。在未形成完整的教育体系和制度以前，西方医德教育的方式及其内涵与我国传统医德教育的差别并不明显，无论是《希波克拉底誓言》，还是《迈蒙尼提斯祷文》，仍然是在既定的社会体系中，发扬并遵循最基本的、业已成熟的、大家认可的伦理价值。
直到专门教育学说的逐步确立，教育理念和教育制度的完善才为医德教育与医学伦理学的进步提供了有效的载体。伴随西方教育学、教育心理学等学科系统化、专业化、理论化的教育方法，西方医德教育的开展方式也逐渐走向成熟。1803年《医学伦理学》的出版使医学道德的规范通过伦理学方式走向结构化和体制化。此外，开始出现的知名医学期刊，如1812年创办的《新英格兰医学期刊》（简称NEJM，早期名称为《新英格兰医学与外科期刊》），1823年开创的《柳叶刀》（简称LANCET），1840年创办的《英国医学杂志》（简称BMJ），1883年创办的《美国医学会杂志》（简称JAMA）等世界权威的综合性期刊，使医学伦理学的研究不断深入。在这种大环境下，医学院校通过引入医学伦理学课程对医学生进行专门的医德教育。
现代医德教育中，西方医学院校对医学生的医德教育极为重视，主要表现在以下3个方面。
第一、充分重视医德教育的必要性。英国综合医学委员会规定医学院校必须通过医学伦理学等核心课程开展医德教育工作[2，3]。
第二、重视医德教育内容的研究。（1）坚持医德教育的多学科性，R BWelbourn（1985）[4]认为医德教育不是单一的学科，必须由哲学、法学、心理学等多学科共同参与。并且，一个由英国医学院校的医学伦理与法律教师组成的委员会[5，6]，解释了医德教育应包含的12个核心课程的详细内容。（2）重视社会实践对医德教育的作用。Iserson K V等[7，8]认为医德教育工作的重心不仅要放在医学生身上，更应该通过医院实习等实践方式来进行。（3）开展启发式案例教学，通过医学实践中道德两难情境发展医学生的医德认知水平。美国乔治敦大学教授Daniel PSulmasy等[9]在两年时间内，通过医学生在十余个相关两难问题情境中的选择，进行大量实证分析，研究医德教育对医学生实际行为产生效应的程度。此外，Sandra Riegle等[10]对美国德克萨斯大学医德教育课程的有效性进行评估，通过改进劳伦斯·科尔伯格道德两难法，量化选择的标准，得出相应的测试值并进行评估。
第三、重视医德教育方法的研究。有定性的分析方法，如Sabine Salloch等[11]通过对医德教育方法中经验性研究和实践标准化取向的分析，论证了经验研究和实践标准分析的紧密结合能够深化医学伦理学的经验性研究；也有严密的定量分析方法，如Julian Savulescu等[12]通过专业的模型和数理统计方法，评估了医学伦理学教学对医学生的影响，并测试了医学生医学专业知识与实践技能在医学伦理学上的表现是否达到令人满意的水平。
3 我国医学生医德教育现状
3.1 内涵及其必要性
医德教育的内涵多从所处的社会环境和背景来理解，吴海峰等[13]从社会主义核心价值体系教育，世界观、人生观和价值观教育，社会主义人道主义和社会公德教育，医学人文精神教育4个层面确定了医德教育的内涵。
学者们对医德教育必要性的认识更有着普遍的认同。江陆平等[14]认为加强对在校医学生的医德教育，抓好廉洁素质教育工作，成为当前遏制医疗系统不正之风的重要方法之一。
3.2 教育的内容
专家学者从不同方面进行了专业的研究，认为医德教育应涵盖以下内容：
（1）重视传统医德文化的传承与延续。涂雪峰等[15]认为将中国优秀传统德育资源作为优秀传统文化思想的重要组成部分，既为我们开展德育工作提供了历史依据，又为我们开展德育工作提供了现实基础。
（2）医德教学应融入当前社会的核心价值。陈翔[16]指出应以社会主义核心价值体系引领医德教育，完善医学生医德教育内容,健全医学生医德教育平台,改革医学生医德教育教学手段，加强医学生医德教育师资队伍建设。
（3）重视校园文化的引导作用。王宁[17]强调校园文化建设与活动是医德教育的有力辅助形式，将医德教育融入校园文化，充分发挥校园文化对医学生医德培养的价值，是提高医学生医德素养的有效途径。
（4）强调职业素养的引入。向鸿梅等[18]提出通过培育医学生的职业道德素养来提高医务人员整体素质，这也是解决当前医疗事业发展中一系列问题的重要举措。
3.3 教育方式的探讨
3.3.1 变革传统教育模式，引入新的教育方法和媒介 王焱等[19]探讨了通过教学改革促进医德思维的方法。在PBL教学中引入循证医学理论、小组讨论、标准化患者、实际技能锻炼等教学方法促进临床医学生提高医德的认知度、医德判断力，增强医德敏感性和医德实践力，形成医德自我终身教育方式。李远等[20]认为微博作为一种新兴网络媒体开启了信息传播的新时代，给医学生医德教育工作带来了挑战和机遇。
3.3.2 医德教育应紧密结合实践 谢超云等[21]认为对实习护生开展医德医风教育势在必行。许志刚等[22]强调医学生在临床实习阶段开始体验从学生到医务工作者的角色转变，通过不断的临床实践，能更加明确自己的职业定位，明确社会对医务工作人员的技术、服务以及医德要求。符刚等[23]指出必须注意引导医学生将医学伦理学理论运用到医疗实践中，力求做到理论与实践密切结合。
3.3.3 多学科共同参与医德教育，注重医德教育与其他学科教学的融合 闫志等[24]从构建科学合理的医德与法制教育相融合的课程体系、完善医德教育和法制教育内容、改进教考方法、优化师资队伍等方面论述了医德和法制教育融合的途径。李恩昌等[25]专家认为加强医学生医德教育，有必要打造一个能够“塑造医学生高尚道德情操的优质课程群”，该课程群包括医学伦理学、医学社会学、医学心理学、医学史、卫生法学等课程。
3.4 医德教育存在的问题
医学生医德教育工作虽取得了一定成果，但同时也存在一些问题。许志刚等[22]将医德教育过程中出现的问题归纳为：医德医风理论的相对抽象和价值观的多元化，学校及医院对实习医学生医德医风教育重视不够，带教教师行为失范对实习医学生产生消极影响，医德医风考评标准难以确定4个方面。主要表现：
（1）缺乏核心。这不仅表现在医德教育的核心内容，或指对核心课程的普遍认可，也表现在缺乏对医德教育的主体是医学生还是教师的共同认识。
（2）缺乏共鸣。医德教育不仅是学术界的事情，不只需要学术界的努力，更是关系到整个社会的生态和谐，大到国家宏观政策、小到地方教育主管部门与学校政策取向都没有足够重视这项工作，应有的支持没有到位。
（3）缺乏行动。当医德教育只是停留在整个学术范围内的探讨，没有足够的行动践行这些理论，或是按照原来既定的方式，未将医德教育作为一项单独的工作重视起来，医德教育将始终难以跳出理论研究的范围。
4 我国医德教育研究的发展
4.1 存在的问题
关于当前学术界对医德教育的研究，同样存在一些需要改进的地方，这些不足主要表现在以下方面：
（1）多以定性研究为主，缺乏足够令人信服的定量研究。固然发现问题—分析问题—解决问题的定性研究范式毫无争议，但同国外大量数据收集、实证分析的定性定量研究相结合的方式比起来，则欠缺一些说服力。
（2）研究内容多偏向宏观层面，对于影响医德教育某一具体因素的深入研究比较缺乏。当研究的成果聚集在一起，几乎能涉及问题的每一个方面，只是具体的方式因个人思想的不同而存在少许差异，欠缺的是就某一问题或某一影响因素单独的、足够深入的研究。
（3）研究成果难以转化成真正指导医德教育的实践行动。可能是研究成果本身的操作性不强，也可能是应用到实践所需要的支持没有到位，这种支持可能是人力、物力、财力或是政策。正如世界卫生组织（WHO）佐证了投入1元钱用于预防保健和健康管理可以节约8元医疗成本一样，对医德教育的投入，同样可以减少因为医患冲突带来的社会成本。
4.2 研究的新方向
认识到医学生医德教育过程中存在的问题，了解学术界在研究过程中存在的不足，可以清晰地向我们指明今后的研究方向。
（1）定性研究的同时多融合定量研究。建立在数据收集和实证分析基础上的医德教育研究，不仅具有强有力的说服力，更能紧密结合现实情况，更好地指导实践。
（2）逐渐从宏观层面宽大的视角转向重视某一具体问题的深入剖析，或者引入国外独特的教育方式，分析其在我国的可行性，为学术研究输入新的血液。
（3）注重研究内容和研究成果的可操作、可实践性，任何有意义的研究都应该能应用于实践并指导实践。
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1671-1246（2014）03-0011-03
