浅谈临床实验室危急值的管理

2014-03-18李继红腰利云

武警医学 2014年11期

李继红，祝峰，腰利云

浅谈临床实验室危急值的管理

李继红1，祝峰1，腰利云2

实验室；危急值；临床

近年来，随着科学技术的快速发展，特别是检验技术和设备的不断进步和完善，检测速度和检验结果的准确性均得到了很大的提升，检验科已成为临床医疗重要的支撑科室，检验结果成为医师做出诊断和治疗决策的重要依据。因此，异常的检验结果和“危急值”的建立就显得极为重要。但是，鉴于检测系统、方法学、患者人群、临床认知和实践能力的差异，危急值的管理一直未能实现统一。笔者就综合性医院检验科危急值的管理作一探讨。

1 危急值项目的选择

根据《实施患者安全目标指南》[2]的规定，危机值项目除了包括那些结果重度偏离提示患者处于危险状态、危及生命的检验项目(如血钾、血气、血小板计数、凝血酶原时间等)外，也要考虑那些虽没有马上危及患者生命但可能对生命带来威胁的检验项目(如血糖，血尿素氮等)。因此，检验科要结合各临床科室的实际情况和要求，协商并制定出危急值的项目和范围。涉及患者隔离、手术过程消毒及隐私等问题的检测指标(如抗HIV-IgM等)虽不是危急值，也应及时报告医师[3]。另外，临床少见的稀有血型(如Rh阴性血型等)应及时报告，便于备血。值得注意的是，危急值项目应认真遴选，不适宜的项目不仅会误导或干扰临床医师对患者病情的判断，也加重了实验室的工作负荷。

2 危急值界限的制定

由于检测系统、方法学等的差异，危急值界限没有统一的标准。危急值界限过宽将增加临床各科室的工作量，减低医师对危急值的警惕程度；界限过窄将不能保证患者的安全。所以要根据各医院的规模、专科特色、样本量等实际情况，制定符合各单位实际情况的危急值范围。如对于中型规模的三级甲等医院，可以把危急值高、低限设定的范围宽一点。其次，不同病区间危急值范围的制定也是有差异的，如手术科室可以将血小板危急值定为≤50×109/L，而血液科室可能将血小板危急值定为≤10×109/L。此外，儿童与成人之间存在较大的生理差异，需要针对儿童来制定相应的危急值项目和界限。

3 危急值报告

在保证仪器和设备正常运行的基础上，当检测结果出现危急值时，应立即检查当天的室内质控数据，结果在控则进行复检。如复查数据和第一次结果的误差在合理的范围内时，立即电话通知临床主管医师，并在危急值登记本上详细填写，记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、报告时间、报告人等[4，5]。但是，电话报告危急值的方式存在以下缺陷：一是不能发挥报告的及时性，二是存在漏报或报告错误的可能。这严重制约了检验科为临床服务的效率，耽误了患者的最佳诊疗时机。

目前，多数医院安装了实验室信息管理系统(laboratory information management system，LIS)，实现了危急值报告的信息化管理，其涉及到医院信息管理系统(hospital information system，HIS)和LIS两大系统数据的交换与共享，当危急值结果出现时，LIS会自动跳出危急值提示框，检验者需在提示框内输入处理措施后才能审核，并及时向临床发送报告。LIS将信息传送到HIS，这时医护工作站会自动弹出危机值提示框，主管医师在获取危机值结果后，可结合患者的实际情况，给予相应的医疗措施。当医师下达新的检验医嘱后，HIS再将信息反馈给LIS，便于检验者快速处理[6]。应用信息化手段缩短了危急值报告时间，避免了错报、错记。

基于门诊患者和医师流动性较大的特点，笔者认为，危急值报告除了通过信息系统通知医师以外，仍要进行电话通知，并要求被报告者复述危急值结果，以减少错报或错记的发生。同时也要询问一下检验结果与患者临床指征的一致性[7]。

4 调整危急值报告的范围

危机值的界限并不是一成不变的，在一定时期内，各医院需要根据危机值项目的发生和结果分布情况调整报告范围。调整过程要谨慎、认真，需要与临床专家共同协商探讨，同时要查阅相关的文献。如本院的血清钾(K+)的危急值下限主要集中在2.9～3.0 mmol/L，而文献[8，9]报道，K+的危急值下限是2.8 mmol/L，在不影响患者安全的前提下，笔者也尝试将K+危急值下限调整到2.8 mmol/L。在正式调整前的几个月，询问并观察了患者的临床症状及相关情况，并重点回顾近500份低钾患者的病例资料，结果显示K+的危急值下限调到2.8 mmol/L是安全的。

5 实验室要加强与临床科室的沟通

检验科与临床科室必须体现整体性,检验科应积极参与临床会诊，做好与临床科室的沟通工作[10]。文献[11]报道，血液标本检测前的质控缺陷占整个分析过程差错的35%～70%，相当部分假危急值都与分析前标本不合格有关。解决这一问题，一方面检验人员应加强学习，提高专业理论水平，建立实验室全面质量管理体系，严格执行操作规程；另一方面，加强与临床科室沟通，使医、护人员熟悉和了解检验科的实际工作情况，提高临床科室对检验科工作的配合和信任。通过加强医、技、护三方面的沟通和合作，使医院内部形成一个快速联动机制，提高患者抢救的时效性和成功率，有效保证患者的安全。

[1] Lundberg G D . When to panic over abnormal values[J]. Med Lab Obs, 1972, 4: 47-54 .

[2] 中国医院协会. 实施患者安全目标指南[M].北京：科学出版社，2009:60-61.

[3] 张真路，刘泽金，赵耿生，等. 临床实验室危急值的建立和应用[J]. 中华检验医学杂志，2005,28(4)：452-453.

[4] 陈金有.建立检验科危机值及危机值报告制度对临床的重要性[J]. 检验医学与临床，2012，10(8)：1047-1048.

[5] 冯倩, 邓德耀, 唐德焕,等.临床实验室生化检验危急值报告时间调查分析[J].检验医学与临床, 2014, 11(6)：761-762.

[6] 范久波,刘海菊,刘晓东. 医院信息系统中危急值和疫情的在线报告功能[J].国际检验医学杂志，2011，32(19):2287-2288.

[7] 王培昌.危急值报告若干问题的商榷[J].中华检验医学杂志，2013,36(2)：117-121.

[8] 陈金有.确立检验科危急值及危急值报告制度对临床的重要性[J].检验医学与临床, 2013,10(8)：1047-1048.

[9] 杨大干，郭希超，徐根云，等. 危急值项目的应用[J]. 中华检验医学杂志，2008, 31(6)：695-698.

[10] 陈赟,刘鑫, 王兆明, 等. 整体分析检验结果在疾病诊治中的作用[J]. 武警医学, 2013, 24(7)：627-628.

[11] 徐国民. 26例血检不合格标本因素分析及质控措施[J]. 中国卫生产业, 2012, 21(1)：64.

(2014-05-13收稿 2014-07-16修回)