椎弓根螺钉系统治疗颈椎疾病32例

张建乔，金才益，曾忠友，宋永兴，韩建福，吴 鹏

临床经验总结

椎弓根螺钉系统治疗颈椎疾病32例

张建乔，金才益，曾忠友，宋永兴，韩建福，吴 鹏

椎弓根螺钉；颈椎；内固定

椎弓根螺钉内固定系统因其坚强的三柱固定作用，被广泛应用于胸腰椎疾病。目前，随着对颈椎解剖学、影像学的深入研究，颈椎椎弓根内固定系统也逐渐被应用于临床，但由于颈椎的个体差异较大，且毗邻结构复杂，故置钉有较大的难度和风险。我院2011-02至2013-02应用椎弓根螺钉系统内固定治疗颈椎病32例，取得较好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 32例中，男21例，女11例；年龄45～75岁，平均55.2岁。颈椎过伸性损伤21例，颈椎椎管内肿瘤6例，多节段颈椎间盘突出伴椎管狭窄5例。所有病例均有不同程度的脊髓神经受损，按Frankel分级：B级3例，C级16例，D级13例。固定节段：C2～C710例，C2～C65例，C3～C78例，C3～C56例，C3～C63例。

1.2 术前准备 常规行颈椎X线片、MRI检查，明确病变部位、范围及脊髓受压程度，评估需固定的节段、减压的范围。并常规行CT扫描椎弓根，测量椎弓根宽度、长度、内倾及头倾角度。

1.3 手术方法 患者取俯卧位，全身麻醉，头部置于自制石膏床上，保持颈椎的中立位，后正中切口，剥离棘突两旁肌肉，充分显露侧块至其外侧缘。根据解剖学研究结果，下颈椎以垂直于关节突后平面的椎弓后上缘水平线与关节突间侧凹外缘的矢状线交点为进针点[1]，C2以侧块中心为进针点。用磨钻磨除皮质骨，再用直径2 mm的钻孔探子根据术前影像学测量的内倾角及头倾角缓慢钻入椎弓根，凭手感确认钻孔在骨道内。其中25钉因术中钻孔探子钻入时手感不佳(有落空感或进针阻力较大)而采用开窗椎弓根探查，即在拟固定椎与相邻椎椎板间开窗，大小以能容纳神经剥离子进入即可，用神经剥离子探查确认椎弓根的内侧缘和上下缘，根据探查调整进针点及方向钻入椎弓根，置入定位针。C形臂X线机侧位及斜位透视，确保钻孔位于椎弓根内且尽量与终板平行，钻孔深度不应超过28 mm，以避免穿出椎体前方。然后用探针探查椎弓根隧道的内壁，四面均为坚硬的骨壁。选择直径为3.5 mm，术前测量相应长度的螺钉沿钻孔方向置钉。按生理弧度预弯连接棒后锁紧螺帽。根据需要行椎管减压或肿瘤摘除、植骨术。冲洗、置负压引流管，逐层缝合切口。内固定采用美国Depuy Spine公司提供的Summit TM 脊柱固定系统。

1.4 术后处理及疗效评价 术后常规应用激素、抗生素2 d，术后2 d拔除引流管，术后3 d颈托保护后可下地行走，并进行相应的康复训练，颈托保护6周。术后7 d常规MRI检查,观察脊髓受压解除情况，CT扫描椎弓根观察螺钉位置，颈椎X线片观察颈椎生理弧度及椎弓根螺钉位置。按Frankel分级评估末次随访脊髓神经恢复情况。术后每3个月复查颈椎X线片，观察颈椎生理弧度及椎弓根螺钉位置变化，随访12～24个月。

1.5 结果 32例共166枚螺钉均安全置入，术中无脊髓、椎动脉损伤。术后CT及X线片提示，螺钉位置满意24例153枚螺钉(92.16%)。有8例13钉(7.83%)穿破椎弓根皮质，其中7例(12钉)出现螺钉穿破外侧皮质，1例(1钉)穿破内侧皮质入椎管，但无脊髓神经刺激及椎动脉受损症状。术后7 d MRI检查提示椎管减压充分，肿瘤彻底切除，脊髓受压解除。随访1～2年颈椎生理弧度恢复并维持良好，未发现螺钉松动、断裂。32例脊髓神经受损均有1～2级的恢复。

2 讨 论

2.1 颈椎椎弓根螺钉内固定系统的优越性 传统的颈椎后路内固定方法有Laque棒、棘突间钢丝内固定、侧块螺钉钢板固定等，前两者均要求棘突、椎板的完整和坚强，在施行广泛后路减压术时不能应用，且在椎板下穿钢丝时有损伤脊髓的危险。侧块螺钉固定因缺乏足够的强度，特别是对于骨质疏松的病例，即使使用双皮质骨螺钉固定强度也不足。Johnston等[2]对颈椎椎弓根的生物力学研究发现，椎弓根的抗拔出力明显优于侧块螺钉、椎板钩等。Barnes等[3]指出，颈椎经椎弓根的固定，其生物力学强度是所有颈椎内固定中最好的三柱固定，可即刻重建颈椎的稳定性。钉入螺钉后可适当撑开及纠正后突畸形和椎体滑脱，恢复并维持正常椎间隙高度和生理弧度，可间隔使用，节省医疗费用。特别对伴有骨质疏松患者，侧块骨折或病变时侧块螺钉应用受限制，椎弓根螺钉系统是一种较好的方法。本组32例术中均需后路广泛减压，后柱结构遭到严重破坏，均采用间隔置入椎弓根螺钉固定，随访未发现螺钉松动、断裂现象，颈椎生理弧度恢复良好。

2.2 提高置钉准确性的方法 文献[4～6]对于颈椎椎弓根螺钉的置入点、方向、长度等进行了详细的描述，但由于个体、性别、疾病性质的差异均会导致椎弓根置入与周围解剖的不一致，这就要求术者在置钉时应根据不同个体选择相应置钉方案。颈椎椎弓根固定术的关键是螺钉能否准确地经椎弓根到达椎体的理想部位，准确判断进针点、入钉角度是椎弓根螺钉技术的核心。通过本研究，笔者的经验是：(1)进针点的正确选择是首要因素。有专家认为，将进针点定位为C3～C6侧块外上象限中点，C7为关节突中垂线、接近上关节面的下缘。而笔者对于下颈椎采用以垂直于关节突后平面的椎弓后上缘水平线与关节突间侧凹外缘的矢状线交点为进针点，而对C2采用侧块中心为进针点。(2)根据术前颈椎椎弓根CT薄层扫描及颈椎X线片观察，充分了解拟置钉椎弓根的形态及与椎动脉的距离，测量其椎弓根宽度及与椎体矢状面的夹角，大致确定置钉的内倾及头倾角。对于椎弓根宽度小于4 mm、无髓腔或变异的应放弃行椎弓根置钉。(3)采用局部解剖定位法与椎板开窗法相结合。先在进针点处用电动磨钻将皮质磨除，然后利用椎弓根手钻按照影像学测量的内倾及头倾角度缓慢旋转进入，若阻力较小且均匀一致一般在椎弓根内。笔者采用该方法成功置入141枚螺钉。但术前根据CT测量的角度只能作为术中的参考，术中的手感仍然最为重要。本组另外25枚螺钉因术中调整进针点及方向均不能置入，采用在拟固定椎与相邻椎板间开窗，用神经根探子探查椎弓根内侧壁及上下缘，根据探查椎弓根内侧壁及上下缘调整进针点和方向后顺利置入螺钉。本组有8例出现13钉穿破椎弓根皮质仅1钉穿破内侧皮后，笔者认为，颈椎椎弓根内侧壁较外侧壁厚，相对坚硬，较外侧壁不易穿破；术中由于肌肉等软组织的阻挡，在进针过程中常内倾角偏小导致外侧相对易穿破。

2.3 颈椎椎弓根螺钉内固定的安全性 虽然颈椎椎弓根螺钉系统具有良好的生物力学性能，但其解剖结构及毗邻关系复杂，颈椎椎弓根处在四周均有重要解剖结构的狭窄空间中，从而增加了颈椎椎弓根螺钉置入的难度和风险。颈椎椎弓根螺钉内固定的主要并发症是钻孔或置钉时穿破椎弓根而造成脊髓、神经根和椎动脉的损伤。本组术后CT平扫提示椎弓根穿破率为7.83%，无血管神经并发症发生，与国内外文献报道颈椎椎弓根内固定术后影像学检查发现较高的穿破率，但相应并发症发生较少相符[4]。笔者认为，术前根据影像学检查精心制定手术计划、术中仔细操作、实行个体化置钉，颈椎椎弓根螺钉技术的风险可逐步降低。

[1] 闫德强，谢志军，于有德，等.颈椎弓根螺钉内固定的解剖学研究[J].中华骨科杂志，2002，11(22):657-661.

[2] Johnson T L,Karaikovic E E,Lautenschlager E P,etal.Cervical pedicle screws vs lateral mass screws:uniplanar fatigue analysis and residual pullout strengths[J].Spine J,2006,6(6):667-672.

[3] Barnes A H,Eguizabal J A,Acosta F L,etal.Biomechanical pull out strength and stability of the cervical artificial pedicle screw[J].Spine,2009,34(1):16-21.

[4] Rongming X M,Weihu M,Qingwang M D,etal.A free-hand technique for pedicle screw placement in the lower cervical spine[J].Orthopaedic Surgery,2009,2(1):107-112.

[5] Timothy C R,Brent D O,Gary E C,etal.Image-based drill templates for cervical pedicle screw placement Laboratory investigation[J].Journal of Neurosurgery,2009,1:21-26.

[6] 朱裕成，马 军，李 涛， 等.下颈椎椎板和侧块作为椎弓根置钉角度参考标志的可靠性[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，1(24):41-47.

(2014-05-10收稿 2014-08-16修回)

(责任编辑 郭 青)

张建乔，本科学历，主治医师，E-mail:gkzjq@163.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院骨二科

R681.53