钬激光辅以尿道扩张治疗尿道狭窄31例

2014-03-18王兔林汤元杰胡有根吴廷勇

武警医学 2014年11期

王兔林，汤元杰，刘广，胡有根，吴廷勇

钬激光辅以尿道扩张治疗尿道狭窄31例

王兔林，汤元杰，刘广，胡有根，吴廷勇

钬激光；尿道扩张；尿道狭窄；尿道闭锁

尿道狭窄为泌尿外科常见病，治疗方法很多。各种开放尿道重建手术疗效确切，但操作复杂、技术要求高、手术创伤大，且并发症多；冷刀切开术治疗尿道狭窄虽然损伤小、恢复快，但尿道再次狭窄的发生率较高[1]。笔者2008-12至2011-06采用腔镜下钬激光内切开配合尿道扩张治疗尿道狭窄31例，疗效显著。

1 临床资料

1.1 一般情况 31例均为男性，27～71岁，平均(42.7±8.8)岁。狭窄原因：骨盆骨折13例，骑跨伤4例，医源性创伤2例，前列腺增生症切除术后12例(其中开放手术4例，经尿道电切术8例)。狭窄长度0.5～2.5 cm，平均1.4 cm；狭窄部位为前尿道21例，其中尿道球部17例，阴茎部4例，后尿道7例，尿道闭锁3例；膀胱造瘘4例，尿道有假道者7例。术前最大尿流率<10 ml/s，平均7.41 ml/s。术前均经尿道逆行、顺行加逆行造影或排尿期膀胱尿道造影明确诊断[2]；尿流率检查(后尿道闭锁者未测)示最大尿流率为2.5～13.1(6.2±3.4)ml/s。术前均行中段尿培养，尿道感染者根据尿液培养选择敏感药物抗感染治疗。

1.2 治疗方法均采用德国产Wolf F8/9.8输尿管硬镜及美国产POWER SUITE 100W钬激光仪(600 μm激光光纤，钬激光功率1.2～1.8 J，频率10～12 Hz)行内切开术。采用连续硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，输尿管镜直视下插至尿道狭窄端，观察狭窄部位程度，有无假道、活瓣，有无尿道闭锁。将斑马导丝从狭窄口通过至膀胱，沿导丝输尿管镜插入膀胱，然后退出输尿管镜保留导丝，重新在导丝旁置入输尿管镜至狭窄端置入钬激光光纤行尿道狭窄切开，前尿道狭窄选择5、7点，后尿道选择10、12、2点，切除深度1.5～2 mm，将尿道瘢痕切平，有假道者将假道与尿道间隔膜切除使尿道与假道汇合。经筋膜扩张器或膀胱镜扩张狭窄段后放入F18-F20尿管保留导尿4～6周。对于尿道闭锁者，一般闭锁段较短，自膀胱造瘘管插入膀胱镜达尿道内口，插入斑马导丝通过狭窄段至尿道外口，导丝插入困难者可通过输尿管镜和膀胱镜会师，光线明显处钬激光切开置入导丝。钬激光光纤行尿道狭窄切开，放入F18-F20尿管保留导尿。拔除尿管1周后尿道扩张1次。对初次接受尿道扩张术的患者，第一次插入的探子，一般选择F16或F18开始，再根据情况减少或增大号码[3]。尿道扩张不宜超过F21,避免形成新的损伤。尿道扩张后尿道注入地塞米松1 ml以防止尿道粘连，6个月内每2～4周尿道扩张1次。根据排尿粗细尿道扩张可延长至8～24个月，常规随访36个月。

1.3 疗效判定及随访术后门诊随访，随访时间3年。尿管拔出后即刻进行尿流率测定，随后在术后1、3、6、9和12个月时进行测定，以后每6个月进行1次复查。术后3个月常规膀胱尿道造影检测。如果出现主观排尿不畅或者最大尿流率小于15 ml/s，则通过膀胱尿道造影和膀胱镜再次检查，以确定是否再次尿道狭窄[1]。

1.4 结果 31例均顺利完成手术，并随访3年。其中28例一次手术成功(成功率93.3%)，排尿正常，最大尿流率>15 ml/s，平均(20.59±2.33) ml/s。3例复发行二次手术，1例治愈，1例仍在尿道扩张治疗中，1例尿道狭窄段较长(2.5 cm)，再行口腔颊黏膜移植尿道重建治愈。

2 讨论

尿道狭窄是泌尿外科常见病、疑难病。导致尿道狭窄和闭锁最常见病因是尿道外伤,前后尿道均可发生，少部分由炎性病变导致。

钬激光是一种固体激光，对生物组织的穿透距离仅0.4 mm，故组织切除仅发生在组织表面，从而实现了精确切割、止血方便且效果确切。由于钬激光具有光纤细小、切割精确、止血方便等优点，对周围正常组织热损伤小、创面修复及上皮化过程快，克服了电切瘢痕组织对正常尿道组织热损伤大的缺点，在治疗尿道狭窄方面具有良好应用前景[4]。

关于行尿道扩张配合钬激光腔内切开治疗尿道狭窄，笔者体会：(1)钬激光治疗尿道狭窄病例应选择尿道狭窄长度小于2 cm的患者，狭窄长度大于2 cm者应做尿道狭窄切除吻合，并且狭窄不应和海绵体纤维化有关，否则术后易复发[5]。(2)钬激光切开点位置原则上前尿道应切开5、7点，避免损伤海绵体引起大出血、尿漏、性功能障碍；后尿道切开2、10、12点，避免损伤直肠。注意掌握尿道切开深度，既要将瘢痕组织完全切开，又要防止切穿尿道，深度小于2 mm[6]。后尿道狭窄病例避免损伤尿道外括约肌引起真性尿失禁，特别是膜部切开时切忌超过外括约肌环。(3)术后常规留置F18-F20尿管，尿管过粗会压迫尿道黏膜影响血液循环，影响上皮生长和愈合。尿管留置时间应为4～6周，尿道黏膜延伸一周约需4周时间[7]，提前拔除尿管易致尿道粘连重新狭窄。(4)对于合并尿道假道者应切除其与正常通道间组织，扩大尿道内腔消灭假道，减少复发机会[8]。(5)尿道闭锁患者应先做膀胱造瘘并定期夹放造瘘管，培养膀胱容量和顺应性。手术关键是直视下找到真性通道恢复尿道连续性，切除瘢痕。(6)与文献[9-11]报道比较, 本组病例手术一次成功率较高，复发率明显下降。笔者认为，尿管拔除后及早定期尿道扩张是防止再狭窄发生的重要措施，较单独使用钬激光治疗可降低狭窄复发率。但尿道扩张不宜过频，以免致黏膜下感染造成复发。

钬激光腔内切开配合及早、定期尿道扩张治疗尿道狭窄和尿道闭锁疗效较好，操作方便、复发率低，值得临床广泛推广。

[1] 刘海勇.不同方法治疗尿道狭窄的疗效观察[J].中国实用医药，2013，8(12)：88-89.

[2] 王新会，王砺，陈双峰.经输尿管镜钬激光内切开术治疗尿道狭窄或闭锁34例[J].山东医药，2009，49(23)：90-91.

[3] 章长征.尿道扩张联合药物灌注治疗单纯性尿道狭窄16例[J].山东医药，2011,51(22)：18.

[4] 许宁，薛学义，魏勇，等.钬激光和冷刀尿道内切开治疗前尿道狭窄的疗效比较[J].中华外科杂志，2012,50(8)：748-749.

[5] 郭应禄.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学第九版(电子书)第一卷[M].北京：北京大学医学出版社，2009：1097-1112.

[6] 祖雄兵，周旭，陈敏丰，等.经尿道钬激光内切联合电切除瘢痕治疗尿道狭窄[J].中华男科学杂志，2010，16(7)：1660-1661.

[7] 孙晨明，廖继强，张志成，等.尿道内切开治疗24例外伤性尿道狭窄[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2011，5(3)：225-227.

[8] 孙光.尿道狭窄及闭锁的腔内治疗体会(附62例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2000，21(9)：42-44.

[9] 曹伟，刘齐贵，王跃力，等. 腔镜下钬激光治疗尿道狭窄337例报告[J].中国微创外科杂志，2010,10(10)：873-874.

[10] 李梅，朱耀丰. 腔内钬激光治疗尿道狭窄35例疗效观察 [J].山东医药，2006,46(29)：65-66.

[11] 彭荣军，饶坚.钬激光治疗尿道狭窄(附15例报告) [J].中国社区医师，2013,15(2)：77.