高血压脑出血去骨瓣减压术并发硬膜下积液13例

周井铎，李传勇，赵 坤，刘海东

高血压脑出血去骨瓣减压术并发硬膜下积液13例

周井铎，李传勇，赵 坤，刘海东

去骨瓣减压术；硬膜下积液；颅骨钻孔引流术；硬脑膜下腔—腹腔分流术

高血压脑出血去骨瓣减压术后并发硬膜下积液多由于脑出血手术损伤蛛网膜。由于早期颅内压较高，局部缺乏颅骨支持而成为薄弱区，脑脊液经破裂孔流至硬膜下腔，形成硬膜下积液[1]，临床上较为少见。我科于2009-12至2014-01对高血压脑出血去骨瓣减压术后并发硬膜下积液13例进行治疗，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 13例中，男9例，女4例，年龄34～75岁，平均54岁，其中50岁以上10例。患者入院时意识状态：意识朦胧1例，浅昏迷8例，昏迷3例，脑疝1例(一侧瞳孔散大，对光反射消失)，无深昏迷及双侧瞳孔散大病例。脑出血部位：基底节区出血9例，丘脑出血1例，脑叶出血3例，以上患者均伴有不同程度中线移位及脑室受压，其中脑疝患者可见环池受压明显。首次发现硬膜下积液时间为开颅去骨瓣减压术后3～62 d，其中3～14 d 8例，14～62 d 5例。硬膜下积液位置：去骨瓣减压同侧7例，对侧4例，双侧2例。

1.3 影像学检查 所有患者均经头颅CT或头颅MRI检查确诊。头颅CT示：新月形低密度影。头颅MRI示：脑脊液信号影，积液量在18～100 ml(平均40 ml左右)。硬膜下积液部位：一侧硬膜下积液8例，双侧硬膜下积液5例。

1.4 治疗方法 非手术治疗9例：(1)给予弹力帽外固定，头低位卧床休息，吸氧，适当给予镇静药物，保持大便通畅，以减少脑脊液流向硬脑膜下腔。(2)停用脱水药物，每日补液2000～3000 ml，给予人血白蛋白以提高胶体渗透压，增加免疫力，以利于硬膜下积液向血管内转移，加快积液吸收。(3)应用扩张脑血管、改善脑代谢、缓解脑血管痉挛、补液，以及间断腰椎穿刺术或腰大池置管引流术等治疗措施，对病情允许者尽快行高压氧治疗，以提高脑灌注压，改善脑微循环，促使脑膨胀，以利于积液的吸收。手术治疗4例：颅骨钻孔硬膜下积液引流术3例，硬膜下积液腹腔分流术加颅骨修补术1例(引流管采用可调压管)。硬膜下积液临床痊愈标准：(1)头部减压窗张力不高或塌陷；(2)高颅压症状缓解，意识状态好转，精神症状消失；(3)头颅CT显示硬膜下积液消失或减少至30 ml以下，脑室、脑池无受压，中线结构无移位。

1.5 结果 非手术治疗9例积液消失时间平均为1个月，手术治疗4例积液消失时间平均为1.5个月。治疗后密切监测患者头部减压窗压力变化，均未出现头部减压窗张力增高塌陷，生命体征平稳、意识清楚。治疗后1个月、3个月、6个月复查头颅CT或头颅MRI，均为临床痊愈，无明显并发症。

2 讨 论

高血压脑出血开颅术后硬膜下积液为创伤性硬膜下积液的一种特殊类型，其发生机制主要为：(1)脑出血手术时损伤蛛网膜，形成单向活瓣，当颅内压力发生变化时，脑脊液自蛛网膜下腔流至硬脑膜下腔从而形成硬脑膜下积液；(2)脑出血术后脑水肿、脑血管痉挛，蛛网膜下腔粘连造成脑脊液回流受阻[1-4]。由于硬膜下积液内蛋白含量高，渗透压高，将周围脑组织和蛛网膜下腔的水分吸入硬脑膜下腔。同时，高血压脑出血多见于中老年人，脑萎缩以及去骨瓣减压术为硬膜下积液的产生提供了应有的空间[4]。

硬膜下积液主要包括消退型、稳定型、进展型、演变型[5]。有研究表明，硬膜下积液有50%在3个月内完全吸收；余下大部分转化为慢性硬膜下血肿[6]，有少部分积液无变化，最终形成动态平衡。最近也有硬膜下积液转化为慢性血肿后自行吸收的报道[7]。

大部分硬膜下积液具有一定的自愈性，因此一般首选非手术治疗。非手术治疗指征：(1)病情趋于好转或稳定；(2)头颅CT示：硬膜下积液量<30 ml，或硬膜下积液逐渐减少或趋于稳定，中线无移位，脑室、脑池无受压。常给予弹力帽外固定，头低位卧床休息，停用强力脱水药物等治疗措施[8]。本组9例经积极非手术治疗后，硬膜下积液逐渐消失。本组硬膜下积液以稳定型及消退型为主。笔者认为，这可能与术前以浅昏迷为主，术后及时复查头颅CT发现了硬膜下积液，并采取了一定的积极治疗有关。硬膜下积液多发生在脑出血开颅血肿清除去骨瓣减压术后2周之内，可能与脑水肿多在2周内逐渐消退有关。

本组3例采用颅骨钻孔引流术，手术简单，效果确切，无颅内出血及颅内感染发生。1例经积极非手术治疗及反复颅骨钻孔引流术失败，给予硬膜下腔腹腔分流术及颅骨缺损修补术，术后恢复良好。笔者认为，本例颅骨钻孔失败原因可能与患者高龄，病情危重，脑萎缩较重，术前已形成脑疝有关。由于颅压较高，无法停用脱水药物以及行高压氧治疗，动态复查头颅CT诊断为进展型硬膜下积液。术后随访6个月积液引流彻底，无复发。

本研究结果表明，脑出血去骨瓣减压术硬膜下积液的预防尤为重要，主要措施为：(1)系统规律监控血压，避免因血压的波动造成血管损害；(2)严密修补硬脑膜，给予减张缝合，术后给予弹力帽外固定；(3)病情许可时尽早给予反复腰椎穿刺术或腰大池置管引流术，清除血性脑脊液，降低颅内压，减少脑组织疝出卡压[9]。此外，注意脱水药物使用疗程，以及对病情允许者尽快行高压氧治疗，均可有效预防硬膜下积液的发生。

笔者认为，高血压脑出血术后发生硬膜下积液应加强预防，以非手术治疗为主，手术治疗应根据个体化原则选择适当的方式。

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(2014-03-12收稿 2014-08-16修回)

(责任编辑 郭 青)

周井铎，硕士，住院医师，E-mail：jinchuanze@163.com

301700，天津市武清区中医医院

刘海东，E-mail:tiankangai1983@163.com

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