腹腔镜胆道取石网篮直接取石术76例

罗 毅，秦红军，胡仁健，时吉庆，程 刚，唐 荣

腹腔镜胆道取石网篮直接取石术76例

罗 毅，秦红军，胡仁健，时吉庆，程 刚，唐 荣

胆结石；取石；腹腔镜；胆道探查术

腹腔镜胆道探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是微创治疗胆总管结石的方法之一。临床发现，在LCBDE中使用胆道镜配合取石网篮套取结石，对设备及术者的操作技术要求较高，操作繁琐耗时，费用高。我院从2010-09至2014-03对76例LCBDE患者进行取石网篮直接取石术，取得良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 76例中，女51例，男25例，年龄13～86岁，平均50.6岁。所有患者均有不同程度腹痛症状，39例有发热、黄疸史。肝功能检查:69例碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆红素有不同程度增高。7例肝功能正常。5例合并急性胰腺炎，经非手术治疗后缓解。9例合并高血压，6例合并糖尿病。本组76例均经B超、CT、MRCP确诊为胆总管结石。术前常规MRCP检查明确胆总管结石数目、形态、部位、大小等情况，了解结石有无嵌顿。单纯胆总管结石3例(其中2例为LC术后残余结石，1例为胆道术后复发结石)，合并胆囊结石73例。胆总管结石数量为1～6枚，39例为胆总管单发结石，37例为胆总管多发结石，结石的直径0.2～1.5 cm，胆总管直径0.8～1.7 cm。

1.2 纳入标准 (1)胆总管结石数目<6枚，直径<1.5 cm；(2)胆囊均符合腹腔镜胆囊切除术(LC)指征；(3)排除胆总管结石嵌顿、合并肝内胆管结石、怀疑肿瘤者。

1.3 手术设备 全套腹腔镜(美国stryker公司)、胆道取石网篮(中国辛菖公司)、联接导管(上海上医康鸽公司)、纤维胆道镜(日本Olympus公司)。

1.4 手术方法 全身麻醉，Trocar的放置采用四孔法。分离粘连，切除胆囊(胆囊已切除者不进行此步骤)，胆总管上段前壁剪开一小口，长0.5～1.0 cm，以电极钩处理出血。从剑突下Trocar送入联接导管至胆总管切口处，再沿导管鞘送入取石网篮，取准方向，顺着胆总管的走向缓慢向远端送入取石网篮。取石网篮进入5～9 cm后，如遇到阻力说明已到达胆总管下端壶腹部，有时遇阻力后会有落空感，表明取石网篮进入十二指肠。此后张开取石网篮，持续缓慢用力拉出取石网篮，多可兜住结石。如结石直径明显大于切口长度，则适当延长切口。多发结石重复以上操作至结石取尽。根据胆道情况、取石彻底程度，进行胆总管一期缝合或放置T管引流。Winslow孔放置腹腔引流管，完成手术。术后4～7 d行T管造影检查有无结石残留。

1.5 结果 75例成功进行手术，1例因胆总管结石嵌顿，取石网篮无法越过结石而中止手术，后借助胆道镜用活检钳将结石“咬碎”后取出。手术时间平均1.5 h(1.0～2.5 h)，术中出血量10～50 ml，术后住院时间平均6 d(5～9 d)，19例行胆总管一期缝合。术后有3例发生胆汁漏，腹腔引流2～5 d自愈。无出血、腹腔感染、胆道穿孔等并发症。术后4～7 d行T管造影未发现胆道残余结石，胆道通畅。术后随访1～12个月均未发现胆管狭窄、结石复发。

2 讨 论

10%～20%的胆囊结石患者合并胆总管结石[1]。腹腔镜下处理胆总管结石可经胆囊管或经切开的胆总管[2]。这两种途径按传统的方法需要使用纤维胆道镜或X线间接影像[3]。本组76例中75例均采用经切开的胆总管途径取石，在未使用纤维胆道镜、X线间接影像的情况下，只采用取石网篮取石成功，目前尚未见类似文献报道。如何将取石网篮置入胆总管内是本方法中的关键，笔者摸索出了如下一个简单实用的办法。将取石网篮通过联接导管进入，联接导管便起了“桥梁”作用，可使柔软的取石网篮准确到达胆总管切口处。另外，Trocar转换器的封帽也可有效封闭联接导管(导管外径约3.8 mm)周围间隙，从而保持二氧化碳气腹环境。本研究证明，用取石网篮直接套取结石比较容易，与联合纤维胆道镜取石相比缩短了取石时间。

传统LCBDE胆总管结石取石方法是在胆道镜引导下完成的，但使用胆道镜配合取石网篮套取结石的操作繁琐而且耗时[5]。本研究在无胆道镜引导的情况下直接采用取石网篮取石，达到了同样的取石效果。也有学者尝试过腹腔镜下其他的非胆道镜取石方法，刘卫国等[4]应用开腹胆道手术器械进行腹腔镜下胆总管探查取石，但因取石器械并非为腹腔镜环境所设计，且容易将结石夹碎而残留结石，使得取石耗时费力，甚至失败。所以，对于用开腹胆道手术器械在腔镜下取石笔者持谨慎态度。

本研究结果发现，取石网篮直接取石方法与其他方法相比有以下优点:(1)操作方法简便，容易掌握，降低了术中取石难度。(2)设备要求不高，无需胆道镜就能取石，降低了治疗费用。(3)安全性高，取石网篮具有柔软的特性，且其头端圆顿，只要操作得当，不易损伤胆管壁，本组病例无胆道出血或穿孔并发症发生。(4)取石成功率高，除嵌顿严重的结石均能顺利取出。本组除1例嵌顿严重结石未取出外，其余病例均一次性取石成功，术后T管造影无残石。(5)如果经胆囊管途径取石，要求结石直径小于0.6 cm、胆囊管明显扩张，而且对漂移至肝总管的结石无能为力[6]。本研究为经切开的胆总管途径取石，不受结石所在肝外胆管部位的限制，本组病例取到的最大结石直径为1.5 cm。(6)减少了操作步骤，取石所用时间缩短，本组病例最快的仅用1 min。(7)术中未使用透视设备，避免了放射线对医师和患者的损害。

注意事项及操作要点：(1)术前仔细检查取石网篮的连续性及焊接处，网篮的展开是否正常，选择合适的张开长度。(2)选择剑突下穿刺孔为取石网篮入路，胆总管切开部位尽可能靠近十二指肠，剑突下穿刺孔尽可能靠近剑突(剑突下1～2 cm为宜)，这样可增大取石网篮与胆总管的夹角便于取石网篮进入胆总管。(3)如果取石网篮进入困难时，术者可用胆囊弹簧抓钳抓持胆囊管残端并外展以利于胆总管固定、暴露，助手用分离钳夹持取石网篮头端辅助置入胆总管切口内。(4)插入取石网篮时宜顺势滑进，动作要轻柔，忌用暴力以免取石网篮穿破胆管。(5)对于不易套取的细小结石或结石碎屑，可通过取石网篮手柄处的注射口加压注入生理盐水反复冲洗，将结石冲洗出胆管外，再以吸引器吸出。本组有3例采取此方法冲出了取石剩下的细小结石和结石碎屑。(6)胆道无明显充血、水肿，Oddi括约肌无狭窄，取石彻底者可考虑一期缝合，其他情况均应安置T管[5]，放置T管即可以减少漏胆，同时术后T管造影可了解结石是否取尽，并为处理残余结石提供途径。本组有19例符合条件行胆总管一期缝合。Winslow孔处常规放置腹腔引流管，以利于术后积液的引流。本组发生胆汁漏3例，均经充分引流后自愈，可见通畅的引流对治疗胆漏的重要性。(7)术前严格把握手术适应证，并结合B超、CT、MRCP确诊[7]，仅限于无嵌顿的肝外胆管结石，结石数目过多、过大不宜选用此方法。本组1例就因结石嵌顿而失败。

取石网篮直接取石技术在LCBDE中的应用为胆总管结石的治疗提供了一种新的方法，但该方法不能完全取代胆道镜取石，而是作为胆总管取石方法的有益补充，必要时还应联合纤维胆道镜取石。笔者认为，本方法经临床实践证明安全可行、疗效肯定，具有很好的临床应用及推广价值。

[1] 钱 礼，张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：647.

[2] Tinoco R, Tinoco A, El-Kadre L,etal. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. Ann Surg, 2008, 247(4): 674-679.

[3] 金肖丹，陈 雷，宋洪亮，等.腹腔镜经胆囊管取除继发性胆总管结石的临床应用[J].浙江临床医学，2005，7(11)：142-1143.

[4] 刘卫国，陈 斌，张建立，等.免胆道镜腹腔镜胆总管探查术82例经验[J].中华肝胆外科杂志，2011，17(2)：156-157.

[5] 时吉庆，侯 玲，罗 伟，等.胆道镜在腹腔镜胆道探查术中的应用体会[J].肝胆胰外科杂志，2009，21(1)：68-69.

[6] 李国毅，王存生，王业明，等.腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管探查效果分析[J].武警医学，2011，22(6)：498-500.

[7] 葛清萌,赵顺利,胡汉华.腹部彩超对困难型腹腔镜胆囊切除术的术前评估价值[J]. 华南国防医学杂志, 2013，27(1)：24-26.

(2014-02-26收稿 2014-06-20修回)

(责任编辑 郭 青)

罗 毅，本科学历，主治医师，E-mail：luoyi_doctor@live.cn

614000乐山,武警四川总队医院肝胆外科

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