骨梗死的诊断与手术治疗

张耀 赵德伟 王卫明 刘宇鹏 于晓兵

. 临床研究与实践 Clinical research and practice .

骨梗死的诊断与手术治疗

张耀 赵德伟 王卫明 刘宇鹏 于晓兵

目的探讨长骨骨梗死的诊断、手术治疗效果及对该病的认识体会。方法自 2009 年 9 月至2012 年 8 月，手术治疗长骨骨梗死患者 15 例。男 9 例，女 6 例，平均年龄 46 (23～58 ) 岁。病灶部位：肱骨近端1 例，股骨近端2 例，股骨远端 7 例 (双侧4 例 )，胫骨近端4 例 (双侧2 例 )，股骨远端及胫骨近端同时受累1 例。致病因素：特发或不明原因5 例，使用激素3 例，有外伤史3 例，酗酒2 例，潜水病2 例。所有患者经术前临床、影像学检查及穿刺活检或手术病理检查证实诊断。手术治疗方式为于病变骨段局部开窗，将病灶及硬化带完全清除、打通髓腔，骨缺损区用自体骨加异体骨填塞夯实，然后上锁定钛板跨越病灶区固定，以增加力学强度。患者术后每4 周回院进行1 次临床和 X 线检查，自患肢可以完全负重起每 2～3 个月复查1 次。术后随访患者缓解情况，X 线观察植骨区骨质愈合情况及随访观察有无骨梗死复发。结果本组所有患者均获得随访。平均随访时间为 23 (14～37 ) 个月。其中 14 例术后疼痛、不适症状均缓解，肢体功能良好。1 例术后内固定物处偶发疼痛，内固定物去除后疼痛消失。术后 5～9 (平均 7 ) 个月植骨区骨质愈合，髓腔再通。随访期内所有患者无骨梗死复发。结论骨梗死症状常不典型，早期 X 线检查基本无特异征象，不易明确诊断。MRI 检查则有助于提高诊断的准确率。对疼痛明显，存在骨折或关节面塌陷风险的骨梗死患者进行手术治疗，能够取得满意的治疗效果。

骨梗死；骨坏死；诊断；治疗；影像学

骨梗死指发生于长骨骨干或干骺端的骨坏死。由于其发病隐匿、症状不典型，且早期 X 线检查基本无异常征象，因此不易诊断[1-2]。多数骨梗死可以进行保守治疗，少部分患者需要进行手术治疗。目前关于骨梗死的临床报道明显少于其它骨坏死类疾病，且多以影像学诊断为主，对于其手术治疗的报道更不多见。2009 年 9 月至 2012 年 8 月，我们经治15 例长骨骨梗死患者，现就诊治方面的一些体会介绍如下，期望提高对该病的认识。

资料与方法

一、一般资料

本组 15 例，男 9 例，女 6 例。年龄 23～58岁，平均 46 岁。病灶部位：肱骨近端1 例；股骨近端2 例；股骨远端 7 例，其中4 例为双侧 (图1)；胫骨近端4 例，其中2 例为双侧；股骨远端及胫骨近端同时受累1 例 (图2)。致病因素：特发或不明原因5 例，使用激素3 例，有外伤史3 例，酗酒2 例，潜水病2 例。就诊原因：患处疼痛 13 例，关节部位不适2 例。所有患者经术前临床、影像学检查及穿刺活检或手术病理检查证实诊断。

二、手术方法

连硬外麻醉或臂丛麻醉，常规手术入路显露病变骨段。根据病灶大小于病变部位开一骨窗 (平均约3 cm×2 cm )。完全刮除病灶，清除周缘硬化骨，并打通髓腔。术中见病变组织呈泥砂样 (图3)。高速磨钻打磨骨嵴及骨壁至新鲜血渗出。取自体髂骨与同种异体骨混合后植入骨缺损区，打压夯实，原开窗皮质骨块覆盖于开窗处。上锁定钛板跨越病灶部位固定 (图4)。切口放置负压引流管引流。

图1 双侧股骨远端骨梗死 a：MRI 冠状面；b：MRI 横断面图2 MRI 冠状面显示左股骨远端、胫骨近端骨梗死图3 术中清除的暗红色泥砂样病变组织图4 双侧股骨远端骨梗死术后 X 线片 a：右侧股骨远端正位；b：左侧股骨远端正位Fig.1 Bilateral bone infarction in the distal femur was shown a: The MRI coronal plane; b: The MRI cross-sectional plane1bFig.2 The MRI coronal plane showed bone infarction in the left distal femur and in the proximal tibiaFig.3 The lesions resected during the operation looked like dark red siltFig.4 The postoperative X-ray of bilateral bone infarction in the distal femur was shown a: The anteroposterior X-ray of the right distal femur; b: The anteroposterior X-ray of the left distal femur

三、术后处理及随访

术后常规使用抗生素 5～7 天。切口引流量＜15 ml / 天时，将引流管拔除 (术后 3～7 天 )。术后4 周患肢不负重进行患肢肌肉收缩、关节屈伸等功能锻炼。5～8 周患者可在支具辅助下进行患肢部分负重练习，术后 10～12 周患肢可以完全负重。患者术后每4 周回院复查，自患肢可以完全负重起每 2～3 个月复查1 次。复查时知道患者进行功能锻炼并摄 X 线片观察骨质生长情况。术后随访时间为 14～37 (平均 23 ) 个月。

结 果

14 例切口愈合良好，无术后并发症。1 例切口拆线1 周后出现渗液，渗出液为透明淡黄色液体，考虑为异体骨排异反应。经换药处理后 10 天切口完全愈合。14 例术后疼痛、不适症状均缓解，肢体功能良好。1 例诉活动时大转子外侧缘内固定物处偶有疼痛，术后 11 个月去除股骨近端外侧钛板后疼痛消失。X 线检查显示术后2 个月植骨区可见新生骨生成，5～9 个月植骨区骨质愈合。随访期内 13 例内固定物取出，2 例未取内固定。在随访期内所有患者无骨梗死复发。

讨 论

一、骨梗死的病因及发病机制

骨梗死的发病原因及发病机制目前尚未完全明确。最初潜水减压被认为是导致本病的主要原因。随着研究的不断深入，后来逐渐有使用激素、酗酒、脂质异常、外伤及化学治疗引起骨梗死的报道[3-5]。有些骨梗死病例目前仍未找到明确病因或者是特发性的。本组3 例有使用激素史，3 例有外伤史，2 例有酗酒史，2 例有潜水病史，5 例为特发或不明原因。由于本组样本数量较小，故不能阐明临床中各致病因素所占比例。虽然各种致病因素引起骨梗死的机制尚未完全明确，但是目前认为其发病的始动环节是髓腔或骨皮质的局部血运障碍[6-7]。各种原因引起的血管机械性损伤、血管栓塞、血管内壁病变等达到一定程度，骨干或干骺端出现局部缺血，即有可能导致骨梗死发生。其病理变化可分为细胞性骨坏死和骨质结构变化两个阶段，后者典型的病理改变包括死骨块、吸收带和新骨带[8]。

二、骨梗死的影像学表现

影像学检查是诊断骨梗死的重要手段，因此了解骨梗死的影像学表现，是对骨梗死作出正确诊断的基础。骨梗死早期，即细胞性坏死阶段，由于骨质结构尚未出现改变，此时 X 线和 CT 检查可表现为正常，或仅表现为骨质密度减低，因此最易出现漏诊。MRI 对于细胞成分改变敏感，早期检出率高[9-10]，表现为 T1WI 低信号，T2WI 高信号。骨梗死中晚期时已出现骨质结构改变，病变区出现死骨块，周围有吸收带、新生骨带或硬化带环绕。X 线检查显示在低密度病灶内出现点片状，或环状致密影。此时 CT 检查显示为骨松质内出现匐行的、周边为带状硬化缘的骨质吸收区，其内可见死骨或钙化，呈“地图状”分布的类圆形或斑片状高密度区。MRI 上死骨吸收和新骨形成显示为 T1、T2WI 低信号，而新生血管和周围肉芽组织则呈 T1WI 低信号，T2WI 高信号。如此在 T2WI 序列便形成了以梗死灶为中心的“靶环样”或“地图样”的特征性改变。由此可见 MRI 对于各期骨梗死检查的敏感性和特异性都较高，是诊断骨梗死可靠的影像学检查方法[1,11]。

三、骨梗死的诊断与鉴别诊断

骨梗死诊断主要包括：(1) 临床表现：常见症状为骨干或干骺端疼痛，主要为隐痛或胀痛。早期基本无异常体征，晚期可出现局部深压痛，相邻关节积液、活动障碍等。急性骨梗死患者可出现发热和患病部位红肿。(2) 影像学检查：早期骨梗死X 线检查多无特异征象，建议对怀疑骨梗死的患者进行 MRI 检查，以提高诊断的准确率。(3) 病理检查：对难以确诊的病例，可通过穿刺活检或手术病理检查明确诊断。虽然病理检查对大部分病例的诊断不是必需的，但却是和一些疾病鉴别的重要方法。(4) 注意双侧对称发病可能。骨梗死与以下疾病有诸多相似之处，常常需要鉴别：(1) 内生软骨瘤：常发生于掌、指 (趾 ) 骨等短管状骨，骨梗死最需要与长骨的内生软骨瘤相鉴别。内生软骨瘤生长缓慢，多长期无症状。骨质膨胀刺激可出现局部胀痛或因病理骨折引起疼痛。X 线表现为位于干骺端中心的圆形或卵圆形低密度病灶，在骨破坏透亮区内可见到钙化点或钙化环。在短管状骨可见骨皮质变薄，膨胀呈梭形。在长骨肿瘤组织可侵入骨皮质的内缘产生沟嵴。(2) 慢性骨髓炎：该病的特征性表现为窦道形成、死骨排出和包壳形成，骨梗死不具有这些表现。两者需要进行影像学征象的鉴别。慢性骨髓炎 X 线表现为骨质增粗变形，表面粗糙。长骨干骺端可有圆形低密度的脓肿区，周围骨质致密。还可见被低密度区包绕的死骨高密度影。(3)单纯性骨髓水肿：随着 MRI 的广泛应用，骨髓水肿逐渐被认识。最常见于骨骺和干骺端，主要表现为患病部位胀痛，疼痛轻重与水肿程度相关。X 线表现为骨小梁稀疏或骨质稀疏。MRI 是目前的最佳诊断方法，表现为散在或条带状的 T1WI 低信号、T2WI高信号影，无明确边界。与骨梗死的主要区别为较少有硬化带形成。(4) 恶性骨肿瘤：发生于髓腔或起于髓腔内的恶性骨肿瘤，早期很难利用影像学检查与骨梗死进行鉴别。恶性骨肿瘤临床表现比较典型，多数早期即可有疼痛等症状。一般可以用穿刺活检进行鉴别。

四、骨梗死的治疗

骨梗死的治疗以保守治疗为主，包括观察及口服非甾体类消炎止痛药等。对于疼痛症状明显，口服药物止痛效果不理想且停药后易复发以及病灶范围广的骨梗死患者，我们建议进行手术治疗。本组病例中有部分患者疼痛症状不明显，但是影像学检查却发现病灶侵及范围已达关节软骨下骨，如不进行手术干预，负重活动可能发生病理性骨折或者造成关节面塌陷，导致关节功能障碍。另外极少数骨梗死还会发生恶变或者与恶性肿瘤的发生有相关性[12-14]，应及早进行手术治疗。我们认为手术治疗可以达到以下目的：(1) 清除病灶打通髓腔，去除血运障碍“壁垒”。(2) 降低髓腔内压力。(3) 植骨填塞修复病灶清除后的缺损区，提供力学支撑。(4) 植入骨可为新生血管生长提供支架。通过手术治疗促进患病部位血运重建，加快新骨形成，从根本上缓解疼痛，并恢复骨骼正常形态及强度。

总之，骨梗死临床表现不典型，不同时期影像学表现各异，早期 X 线检查甚至无特异征象，因此正确诊断并不容易。熟悉骨梗死的影像学表现是正确诊断骨梗死的关键。对疼痛明显，存在骨折或关节面塌陷风险的骨梗死患者进行手术治疗，能够取得较好的治疗效果。

[1]Hermann G, Singson R, Bromley M, et al. Cystic degeneration of medullary bone infarction evaluated with magnetic resonance imaging correlated with pathologic examination. Can Assoc Radiol J , 2004, 55(5): 321-325.

[2]孙西河, 王滨, 常光辉. 骨梗死的临床与MRI探讨. 中华放射学杂志, 2002, 36(1):72-75.

[3]Thornton MJ, O’Sullivan G, Williams MP, et al. Avascular necrosis of bone following an intensified chemotherapy regimen including high dose steroids. Clin Radiol, 1997, 52(8): 607-612.

[4]Bui-Mansfield LT, Clayton TL. Isolated bone infarct of the calcaneus after fracture. J Comput Assist Tomogr, 2010, 34(6): 958-960.

[5]Ding L, Rawal A, Luikart S, et al. Necrosis of uninvolved bone marrow following filgrastim administration in a patient with Burkitt lymphoma undergoing chemotherapy. Br J Haematol, 2012, 159(1):2.

[6]Laroche M. Intraosseous circulation from physiology to disease. Joint Bone Spine, 2002, 69(3):262-269.

[7]Grigorovskiĭ VV. The histological changes and pathogenesis of an infarct of a long bone in soft-tissue trauma to an extremity with damage to the feeding artery. Lik Sprava, 1998, (8):136-140.

[8]冯素臣, 程克斌, 程晓光, 等. 骨梗死的影像学改变及病理表现. 中华放射学杂志, 2004, 38(3):249-253.

[9]Hara H, Akisue T, Fujimoto T, et al. Magnetic resonance imaging of medullary bone infarction in the early stage. Clin Imaging, 2008, 32(2):147-151.

[10]周承涛, 姜喜刚, 唐小峰, 等. 长管状骨骨梗死的影像学表现分析. 医学影像学杂志, 2005, 15(6):497-499.

[11]孙西河, 董鹏, 于萍, 等. 骨梗死平片与MRI表现及病理分析.实用医院临床杂志, 2006, 3(4):97-99.

[12]Abdelwahab IF, Klein MJ, Hermann G, et al. Angiosarcomas associated with bone infarcts. Skeletal Radiol, 1998, 27(10): 546-551.

[13]Resnik CS, Aisner SC, Young JW, et al. Case report 767. Osteosarcoma arising in bone infarction. Skeletal Radiol, 1993, 22(1):58-61.

[14]Torres FX, Kyriakos M. Bone infarct-associated osteosarcoma. Cancer, 1992, 70(10):2418-2430.

(本文编辑：王永刚 )

Diagnosis and operative treatment of bone infarction

ZHANG Yao, ZHAO De-wei, WANG Wei-ming, LIU Yu-peng,YU Xiao-bing. Department of Orthopedics, the Affliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian, Liaoning, 116001, PRC

ObjectiveTo investigate the diagnosis and operative treatment results of long bone infarction and the understanding of this disease.MethodsFrom September 2009 to August 2012, 15 patients underwent operative treatment for the long bone infarction. There were 9 males and 6 females, whose average age was 46 years old (range: 23-58 years ). The lesions were located in the proximal humerus (n=1 ), the proximal femur (n=2 ), the distal femur (n=7 ), the proximal tibia (n=4 ) and the distal femur together with the proximal tibia (n=1 ). Bilateral bone infarction was noticed in the distal femur (n=4 ) and in the proximal tibia (n=2 ). The etiology of bone infarction was idiopathic or unknown in5 cases, which was caused by corticosteroids in3 cases, a traumatic event in3 cases, alcohol abuse in2 cases and caisson disease in2 cases. The defnite diagnosis was determined before the operation through the clinical and imaging examinations and aspiration biopsy or pathological examination. The surgical fenestration of bone segments was performed locally. The lesions and sclerotic region were completely resected, and the blocked medullary cavity was broken through. The defects were packed fully with autogenous bone and allogeneic bone grafts. The locking titanium plate was then fxed crossing the lesion area in order to increase the mechanical strength of the bone. All the patients underwent the clinical and radiographic examinations at every4 weeks postoperatively, and they were reviewed since full weight bearing on the affected limbs at2 to3 months intervals thereafter. The changes of symptoms and the recurrence of bone infarction were observed, and the union of the planted bone was checked based on the X-ray in the follow-up.ResultsAll the patients were followed up for an average period of 23 months (range: 14-37 months ). The postoperative pain and uncomfortable symptoms were alleviated in 14 patients, whose limb functions were also restored. Mild pain would occur occasionally at the internal fxator in1 patient, and it disappeared after the fxator was removed. The union of the planted bone was achieved at an average period of 7 months after the operation (range: 5-9months ), with the recanalization of the medullary cavity. No recurrence of bone infarction was found in the followup period.ConclusionsThe clinical symptoms of bone infarction are often atypical, and no specifc signs exist in the early stage based on the X-ray examination. Therefore, it is diffcult to make a defnite diagnosis. The MRI examination can help improve the diagnostic accuracy. Operative treatment is needed for the patients with bone infarction because of the severe pain or the risk of fractures or articular surface collapse, and satisfactory therapeutic effects can be achieved.

Bone infarction; Osteonecrosis; Diagnosis; Treatment; Imaging

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.015

R687.3

116001 大连大学附属中山医院骨科 (张耀，赵德伟，王卫明，刘宇鹏，于晓兵 )；116024 大连理工大学 (张耀，赵德伟 )

赵德伟，Email: zhaodewei2000@163.com

2014-01-06 )