关节镜下诊疗膝关节滑膜血管瘤病八例报告

赵洪波 周宏艳 陈德生 戴士峰 李雪 张茜

. 膝关节外科 Knee surgery .

关节镜下诊疗膝关节滑膜血管瘤病八例报告

赵洪波 周宏艳 陈德生 戴士峰 李雪 张茜

目的对 8 例膝关节内滑膜血管瘤病例进行回顾性分析，探讨膝关节内滑膜血管瘤的临床特点及关节镜下治疗体会。方法回顾性分析自 2008 年 7 月至 2013 年1 月，收治的 8 例膝关节滑膜血管瘤患者，男3 例，女5 例，年龄 11～39 岁，平均 24.1 岁，左膝5 例，右膝3 例。所有病例均采用关节镜下手术治疗。随访术后膝关节功能恢复情况，采用改良 HSS 评分进行膝关节功能评定。结果术后 8 例均获随访，随访 12～45 个月，平均 29 个月。术后4 周时，所有患者症状明显改善或消失，较术前关节功能明显改善，术前 HSS 评分：38±6.9，术后4 周 HSS 评分，97±1.7，差异有高度统计学意义 (P＜0.001 )。术后 6 个月、1 年、2 年、4 年较术后4 周时关节功能无统计学意义。所有患者至末次复诊均未见复发。结论血管瘤极易漏诊误诊，术前仔细查体，结合磁共振及彩超检查有助于提高膝关节滑膜血管瘤的诊断准确率。关节镜诊治本病疗效确切，关节功能得以早期恢复。

膝关节；滑膜；血管瘤；关节镜

膝关节滑膜血管瘤临床上少见。由于没有特异性临床表现，临床医生往往对此病没有足够的认识，从而难以作出及时准确的诊断，出现漏诊或误诊。近年来，随着对该疾病研究认识的不断深入，以及磁共振和关节镜技术的进一步发展，使得关节内滑膜血管瘤的诊治水平得到了较大提高。2008 年7 月至 2013 年1 月，我们在彩超、MRI 检查的基础上，通过关节镜手术诊治膝关节内滑膜血管瘤8 例，取得了满意的疗效，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 8 例，男3 例，女5 例，年龄 11～39 岁，平均 24.1 岁，左膝5 例，右膝3 例，病史 11 个月至 10 年，平均 21.6 个月。

二、临床表现及检查

主要临床表现为不同程度的膝关节反复疼痛，伴 (或不伴 ) 膝关节肿胀，股四头肌萎缩及膝关节屈伸功能障碍。

查体：髌上囊压痛3 例，膝内侧股骨内髁处压痛3 例，髌下脂肪垫区压痛2 例，股四头肌萎缩8 例，浮髌试验阳性 8 例。

辅助检查：X 线片表现：8 例均未见明显骨质异常表现。8 例均行膝关节 MRI 检查，结果显示关节内均有异常信号影。彩超：膝关节软组织内异常不均质低回声，形态尚规整，具有可压缩性，呈静脉血流频谱，考虑血管瘤。

三、治疗方法

患者呈仰卧位，腰麻满意后，患肢大腿根部上气囊止血带，常规消毒、铺单。仅行小腿及大腿弹力带驱血，膝关节不驱血，然后气囊止血带加压。

采用关节镜常规前内、前外标准入路，按顺序、系统观察关节内各部位，找到病灶后，用活检钳多点取明显的病变组织送病理检查。刨削器彻底切除所有病灶、病变组织及周围受累组织。使用射频气化处理创面及彻底止血，充分冲洗关节腔后，闭合切口，棉腿加压包扎。

结 果

关节镜下见 8 例患者的关节液均略黏稠，部分滑膜增生，血管瘤呈红色，外形似“葡萄状”，髓核钳钳夹后可见流出血性液体。8 例患者均为局限型，其中3 例位于膝关节内侧沟，3 例位于髌上囊，2 例位于股骨髁间窝，血管瘤界限较清晰，未见明显周围组织受累 (图 1～8 )。

图1 术前 X 线片：股骨内髁局部未见明显异常影像图 2～3 术前 MRI，膝关节内侧沟见异常信号影，呈椭圆形，边界较清晰，内部呈液体信号，T1像低信号影，T2像高信号影图4 彩超显示：股骨内侧髁区域见不均质低回声区，呈静脉血流频谱Fig.1 The preoperative X-ray showed no obvious abnormality in the local medial condyle of the femurFig.2-3 The preoperative MRI showed abnormal signal shadow in the medial part of the knee, which was oval with clear margins. The fuid inside showed low T1signal and high T2signalFig.4 The color Doppler ultrasound detection showed an uneven and low echo zone in the medial condyle of the femur, and the vein frequency spectrum could be seen

术后行常规抗炎治疗，患膝间歇冰敷。视关节内滑膜创面大小，术后 3～7 天开始行膝关节屈伸功能锻炼。全部患者术后手术切口愈合好，无1 例关节血肿发生，逐步功能锻炼 (踝泵、肌力、活动度等 )，术后 12 天拆线。

术后4 周、6 个月、1 年、2 年、4 年门诊随访，平均 29 个月。术后4 周 8 例患者均症状消失，膝关节屈曲至少 120°，日常活动基本恢复正常，改良 HSS 评分＞95 分。术前 HSS 评分：38±6.9；术后4 周 HSS 评分：97±1.7；术后 6 个月评分：97±1.6；术后1 年 HSS 评分：98±1.3；术后2 年HSS 评分：98±1.1；术后4 年 HSS 评分：98±1.1。术后4 周时关节功能较术前明显改善，有高度统计学意义 (P＜0.001 )。术后 6 个月、1 年、2 年、4 年时关节功能较术后4 周时关节功能对比，差异无统计学意义 (P＞0.05 )。所有患者至末次复诊时，均未见复发，治疗效果确切。

讨 论

滑膜血管瘤通常发生于滑膜间叶组织，是一种发生在关节、滑膜囊和腱鞘滑膜的血管病变，一般认为是良性病变，分为局限型和弥散型两种。在组织学上，Suh 等[1]把滑膜血管瘤分为毛细血管型、海绵状型、毛细血管和海绵状混合型、静脉型。其中，以海绵状血管瘤最为多见，且适合手术切除。

图5 关节镜下所见滑膜血管瘤，位于膝关节内侧沟，呈“葡萄状”，局限型，内有血性内容物，血管瘤与周围组织界限较清晰图 6 用髓核钳钳夹滑膜血管瘤，见流出血性液体图 7 术后 X 线片：股骨内髁局部未见明显异常影像图 8 术后 MRI：膝内侧沟异常信号影消失Fig.5 Synovial hemangioma in the medial part of the knee was shown under arthroscope, which was botryoidalis and localized, with bloody contents inside and clear boundary between hemangioma and surrounding tissuesFig.6 Synovial hemangioma was taken out by nucleus pulposus clamp, and some bloody fuid run outFig.7 The postoperative X-ray showed no obvious abnormal shadow in the local medial condyle of the femurFig.8 The postoperative MRI showed disappearance of abnormal signals in the medial part of the knee

关节内滑膜血管瘤的发病率较低，其中以膝关节最多。临床上以小儿及青少年多见[2]。膝关节滑膜血管瘤多表现为膝关节不明原因的疼痛、伴或不伴关节肿胀。且疼痛多有固定部位，局部触痛剧烈，呈锐痛。可伴有关节活动受限和跛行。弥散型血管瘤患者关节肿胀明显，积血，局部皮温升高，关节功能受限明显。在膝关节查体时，如果出现某一固定位置的痛点，局部轻触即患者感觉剧烈疼痛者，并且与膝关节常见疾病症状体征不对应者，应高度怀疑局部血管瘤可能。

由于滑膜血管瘤临床上十分少见，加之无特异性临床表现，术前诊断较为困难。此病常与色素沉着绒毛结节性滑膜炎、结核性滑膜炎、类风湿性滑膜炎、血友病性滑膜炎、血管内皮细胞瘤相混淆，容易误诊。因此临床医师必须提高警惕，结合临床体征、X 线片、MRI[3]、彩超甚至膝关节穿刺检查等综合考虑。本病的确诊最终依赖于病理检查。

虽然 X 线片对该病的诊断无重要价值，偶可发现静脉石。但是，还建议常规进行，以排除其它病变。血管瘤在磁共振表现上有很大差异，这是因为与其结构相关。血管瘤内除血管组织外，还包括各种不同的非血管性组织，如脂肪、纤维组织、肌肉、黏液基质、含铁血黄素、血栓甚至骨组织。病理组织成分不同，MRI 表现各异。但普遍呈 T1像等、低信号，T2像高信号，如在 T2加权像上看到迂曲走行的条状低信号血管影，则血管瘤的诊断就比较可靠。当膝关节 MRI 发现局限型 T2像高信号表现时，为与囊肿等疾病相鉴别，可行局部彩超检查，血管瘤多有静脉或动脉血流频谱，而囊肿则没有血流频谱，可以鉴别。

MRI 结合彩超检查，其灵敏性和特异性明显优于其它影像学检查方法，可以对病灶准确定位、确定累及范围、为临床治疗方案的制订提供重要依据。

大多数学者认为，膝关节滑膜血管瘤病属良性病变。当病灶反复出血及血栓形成时可导致膝关节反复肿痛。弥漫型更可侵袭关节周围组织，严重破坏膝关节功能，故应积极手术治疗。局限型膝关节滑膜血管瘤手术切除预后良好；弥散型膝关节滑膜血管瘤则应在彻底切除手术后，还需辅以放疗。

关节镜探查是该病一个直观、具体、有效、微创的诊治手段。可以全面观察病变的位置、大小、范围、是否累及周围组织，具有传统切开手术无法比拟的技术优势[4]。故考虑为血管瘤时，应首选关节镜下手术。手术开始时，患肢大腿根部上气囊止血带，弹力带驱血时，仅行小腿及大腿驱血，膝关节不驱血，然后气囊止血带加压。以免膝关节驱血后，血管瘤破裂或压缩，影响术中确定病灶范围。关节镜下可见大小不等的红色或蓝紫色不规则迂曲血管团块，外形似“葡萄状”，内可有血栓形成或静脉石。局限型滑膜血管瘤境界清楚，好发于内侧沟及髌下脂肪垫区。弥漫型滑膜血管瘤可突破关节囊，累及周围组织，境界不清，剖面呈暗红色区域，呈海绵状血管组织，并可侵袭关节软骨，呈血管翳；关节内滑膜呈弥漫性增生，可有含铁血黄素沉积，形似色素沉着绒毛结节性滑膜炎。通过刨削器、射频气化等设备能够彻底切除滑膜血管瘤及周围受累的滑膜组织，并有效的止血、烧灼周围组织，使手术更加彻底，降低复发可能性[5]。滑膜切除深度应达到关节囊纤维层，切除深度必须足够。术中应在关节镜监视下，将病灶清除彻底至无肉眼残留，病变周围做扩大切除；切除后用射频气化进行局部处理，以尽可能降低复发概率。如关节囊外组织受累广泛，必要时可结合切开手术治疗，以利于彻底切除。术中关节镜监视下止血十分重要，否则极易导致术后关节内血肿，影响患者康复信心及关节功能。术中，可在病灶切除后，关闭关节镜入水阀门，由于关节腔内水压逐渐下降，如有出血点，会有局部点线状出血逐渐流出，此时再以射频进行针对性的定点止血，效果十分确切。术后应充分冲洗关节腔，将滑膜碎屑及坏死因子尽可能冲出，减少术后粘连及复发的可能性。术毕，应在患肢 (棉花腿 ) 有效加压包扎完毕后，再松止血带。部分临床医师对棉花腿的加压包扎作用理解不够，往往忽略了这一细节，造成加压包扎压力不够或压力过大，压力不够易导致关节内血肿，压力过大影响静脉回流，足踝肿胀明显。需根据棉花腿的厚度具体决定绷带加压力度。术后开始行关节屈曲功能锻炼时，关节屈伸次数不宜过多，要重视屈曲角度，而不是屈曲次数。屈曲次数过多，易导致关节肿胀积液发生。

总之，膝关节滑膜血管瘤十分少见，临床医师对此往往认识不足，极易造成漏诊、误诊。因此，对于不明原因的膝关节反复肿痛且病史较长的患者，应提高警惕。术前仔细查体，结合膝关节 MRI及彩超检查，以提高膝关节滑膜血管瘤的诊断准确率。关节镜下广泛切除病灶及其周围组织是治疗本病的有效方法。另外，青少年、甚至幼儿患膝关节滑膜血管瘤者亦不罕见[6-8]，临床医师应高度重视。

[1]Suh JT, Cheon SJ, Choi SJ. Synovial hemangioma of the knee. Arthroscopy, 2003, 19(7):E27-30.

[3]闫红玉, 武翊纶, 孙金霜. 膝关节滑膜血管瘤的MRI诊断(附7例报道). 实用放射学杂志, 2005, 20(6):619-622.

[4]Sasho T, Nakagawa K, Matsuki K, et al. Two cases of synovial haemangioma of the knee joint: Gd-enhanced image features on MRI and arthroscopic excision. Knee, 2011, 18(6):509-511.

[5]Yercan HS, Okcu G, Erkan S. Synovial hemangiohamartomas of the knee joint. Arch Orthop Trauma Surg, 2007, 127(4): 281-285.

[6]Mrani Alaoui N, Lamalmi N, Saouab R, et al. Synovial hemangioma: a rare case of knee joint tumefaction in children. Ann Vasc Surg, 2014, 28(1):260.

[7]Vakil-Adli A, Zandieh S, Hochreiter J, et al. Synovial hemangioma of the knee joint in a 12-year-old boy: a case report. J Med Case Rep, 2010, 4:105.

[8]Ares-Rodriguez O, Soldado-Carrera F, Fontecha CG, et al. Synovial hemangioma in the knee of a 10-month-old boy. Arch Orthop Trauma Surg, 2008, 128(6):583-584.

(本文编辑：李贵存 )

Diagnosis and treatment of intraarticular synovial hemangioma of the knee under arthroscope: 8 cases report

ZHAO Hong-bo, ZHOU Hong-yan, CHEN De-sheng, DAI Shi-feng, LI Xue, ZHANG Qian. Department of Orthopedics, the second Hospital of Tangshan, Tangshan, Hebei, 063000, PRC

ObjectiveTo retrospectively analyze 8 cases of intraarticular synovial hemangioma of the knee and to investigate its clinical features and the experience of arthroscopic treatment.MethodsFrom July 2008 to January 2013, 8 patients with intraarticular synovial hemangioma of the knee were adopted, including3 males and5 females. Their average age was 24.1 years old (range: 11-39 years ). Lesions were found in the left knee (n=5 ) and in the right knee (n=3 ). Arthroscopic surgery was performed on all the patients. The improved Hematological Scoring System (HSS ) was used to evaluate the postoperative recovery of the knee.ResultsAll the 8 patients were followed up for an average period of 29 months (range: 12-45 months ). At4 weeks after the operation, the symptoms of all the patients were obviously relieved or disappeared, which were greatly improved when compared with that before the operation. The preoperative HSS score was 38±6.9 points, which was 97±1.7 points at4 weeks after the operation. The differences between them were statistically signifcant (P＜0.001 ). No statistically signifcant differences existed in the joint functional recovery at 6, 12, 24 and 48 months after the operation, when compared with that at4 weeks after the operation. No recurrence was found in all the patients until the latest subsequent visit. Conclusions The missed diagnosis and misdiagnosis frequently occur in the treatment of intraarticular synovial hemangioma of the knee. The diagnostic accuracy rate can be improved with careful physical examination, Magnetic Resonance Imaging (MRI ) and color Doppler ultrasound. The curative effects of arthroscopic surgery are satisfactory, and the joint function will recover earlier.

Knee joint; Synovial membrane; Hemangioma; Arthroscope

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.008

TH776.1, R738.1

063000 唐山市第二医院关节科

陈德生，Email: zhb858@sina.com

2014-02-24 )