心理和精神因素对全膝关节置换术后功能恢复及生活质量的影响

何明 朱锦宇 王仁 仲霄鹏 朱庆生

. 膝关节外科 Knee surgery .

心理和精神因素对全膝关节置换术后功能恢复及生活质量的影响

何明 朱锦宇 王仁 仲霄鹏 朱庆生

目的探讨患者在全膝关节置换术前后心理和精神因素的变化，对膝关节功能恢复和健康相关生活质量的影响关系。方法对 62 例 (女 37 例，男 25 例 ) 单侧全膝关节置换术的患者进行术前、术后1 个月和 6 个月的调查研究，所使用的检测项目有贝克尔焦虑、抑郁量表 (BAI、BDI )，状态-特质焦虑量表 (S-AI、T-AI )，艾森克人格问卷简式量表中国版 (EPQ )，膝关节评分 (KSS )，和健康相关生活质量问卷(SF-36 )。结果手术后1 个月及 6 个月患者的焦虑、抑郁和 KSS 评分各项指标较术前差异有统计学意义(P＜0.01 )，SF-36 各项指标在手术前后的提高率各有不同，EPQ 的神经质性与手术前后的生理健康 (PCS ) (P＝0.001 和 P＜0.001 ) 和心理健康 (P＜0.001 和 P＜0.001 ) 差异有统计学意义，术前 KSS 评分与术后 KSS 评分及术前心理相关评分相关拟合程度不佳 (r2＝0.12 和 r2＝0.25 )，术后 6 个月 KSS 功能评分与特质焦虑 (TAI )和艾森克神经质性 (N ) 负相关 (P＜0.05，B＝-0.32 和 P＜0.001，B＝-0.54 )，而与艾森克外-内倾向性 (E )成正相关 (P＜0.05，B＝0.32 )。结论患者在接受单侧全膝人工关节表面置换术后1 个月及 6 个月膝关节功能恢复和健康相关生活质量显著提高，心理和精神因素对 TKA 术后功能恢复有影响，焦虑和抑郁程度低的患者功能恢复好；同时，术前应对焦虑和抑郁程度高的患者采取适当的干预措施，以获得满意的疗效。

人工膝关节；膝关节；康复；焦虑症；抑郁症；生活质量

全膝关节置换术 (TKR ) 能有效地改善患者的疼痛和功能障碍，使患者甚至在残疾后再次恢复行走能力。然而有些患者术后即使没有出现并发症，其膝关节功能也恢复不佳或甚至下降。这可能与患者的性格和心理因素有关[1]。

成功的手术并不能有效地保证患者功能的有效恢复，患者的焦虑、抑郁等负面的情绪也会影响其术后的康复。因此，患者术前的心理状态，对其术后功能恢复的影响十分重要[2]。健康相关生活质量是一个广义的概念，它含括了个人在病时的心理状态、生理状态和日常生活的社会影响，体现了个人对其生活的满意程度[3]。负面心理问题和精神因素往往会对身体健康和社会功能不利，其健康指数和生活质量水平也会受到影响[4]。一些研究者指出良好的人格会延缓疾病的进程[5]。为探讨焦虑、抑郁和人格因素对行全膝人工关节表面置换患者，手术前后膝关节功能和与相关生活质量的关系。以改善患者生活质量的相关因素。

资料与方法

一、对象

对 2010 年2 月至 2011 年1 月，在本院进行的单侧全膝人工关节置换术的患者进行问卷调查。

入选标准：(1) 由于骨性关节炎和类风湿性骨关节病而行单侧膝关节置换手术；(2) 既往无髋、膝关节外科手术；(3) 无任何重症精神病史 (精神分裂症、情感性精神病、重度抑郁症、脑器质性精神病 )；(4) 同意进行这次研究要求；(5) 由同一术者手术完成。

有 70 例符合条件的患者入选参加本研究。问卷分别在患者入院时 (术前1 周内 ) 填写，术后1 个月和 6 个月复查时再次填写相关问卷，术后两次填写的目的是来测量患者术后近期和远期效果。患者在填写时由该项研究人员陪同并负责详细讲解，使患者在放松及安静的氛围中完成。最终 52 例有效完成问卷 (女 27 例，男 25 例 )，年龄为 (61.4± 9.9 ) 岁。10 例复查未能完成后续问卷调查，8 例填写量表经检测认定无效 (艾森克问卷调查量表L 分＞60 )。

二、方法

1. 状态-特质焦虑量表 (state-trait anxiety inventory，STAI ) 用来评估焦虑，它包括 40 个项目，其中，前一半 (S-AI ) 用来测量近期状态焦虑，而另一半 (T-AI ) 用来测量特质 (长期表现 ) 焦虑。问卷表最高分值为 80 分，最低分值为 20 分[6]。本研究采用特质焦虑部分，状态焦虑部分的检测分值由贝克尔焦虑量表分值替代。

2. 贝克尔焦虑、抑郁量表 (beck anxiety inventory，beck depression inventory，BAI、BDI ) 采用21 项自我评估通常情况下抑郁情绪症状，它每一个问题都有4 个自我评价指标来反映严重程度。焦虑量表得分值＞45 分时被认为患有焦虑症；抑郁量表分值为 11～15 时则为存在抑郁症状；分值＞16 分时为抑郁症[7-8]。

3. 艾森克人格问卷简式量表中国版 (the eysenck personality questionnaire-revised，short scale for chinese，EPQ-RSC ) 共包括 E、N、P、L 四个部分：E 为外-内倾向；N 为神经质倾向；P 为精神质倾向；L 为谎造或自身隐蔽倾向 (即效度量表 )[9]。

4. 膝关节评分 (knee society knee score，KSS ) 它分为两类，即关节评分和关节功能评分。采用了分别评分的方法，膝关节评分包括疼痛 50 分，活动范围 25 分，稳定性 25 分，膝关节功能评分包括上楼梯 50 分，行走距离 50 分[10-11]。

5. 相关健康生活质量 (Health-related quality of life ) 采用 SF-36 健康指数问卷，此量表体现疾病对患者生活质量的影响[12-13]。它包含有关 8 个生活领域的 36 个问题：身体疼痛 (body pain，BP )，活动功能 (physical functioning，PF )，身体限制 (physical role limitation，RP )，情感限制 (emotional role limitation，RE )，精神健康 (mental health，MH )，社会功能 (social functioning，SF )，活力 (vitality，VT )，总体健康 (general health，GH )，8 个生活领域可以归纳为身体健康 (component summary scale，PCS ) 和心理健康 (mental component summary scale，MCS ) 两个方面。

患者在术前填写上述第 1、2、3、4 种问卷，术后 1、6 个月填写第 2、4、5 种问卷，分别计算各量表分值。

三、数据分析

研究采用 SPSS 18 软件进行数据分析，统计方法采用配对 T 检验进行各项评分的术前和术后的数据比较 (表 1，2 )，焦虑和抑郁，膝关节活动和其他人格及其对生活质量或功能的影响，用逐步多元线性回归分析 (表 3～5 )。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、焦虑和抑郁

1. 抑郁：术前患者抑郁量表 (beck depression inventory，BDI ) 抑郁分数平均分为 9.3，而术后 1、6 个月平均得分分别为 7.5 和 5.5。术前与术后 1、6 个月相比，差异均有统计学意义 (P＝0.007 和 P＝ 0.001 )，术前平均得分显著高于术后，抑郁程度随着时间的推移逐步减轻 (表1)。

2. 焦虑：焦虑量表 (beck anxiety inventory，BAI )的焦虑术前平均分 37.9，术后1 个月与 6 个月平均分别为 32.2、28.8，术后1 个月与术前、术后 6 个月相比，差异均有统计学意义 (P＜0.001 和 P＜0.001 )，术后1 个月焦虑分值的下降率 (与术前相比 ) 为 15% 略高于术后 6 个月下降率 (术后1 个月为 10.6% )，焦虑程度也在术后逐步减轻。状态-特质焦虑量表 (state-trait anxiety inventory，STAI ) 中特质焦虑 (trait anxiety inventory，AI ) 是长期稳定的，所以我们在术前使用它，焦虑的特质在术前的平均水平为 42.3 (表1)。

表1 不同项目术前、术后各量表评分 (±s)Tab.1 The preoperative and postoperative scores of various items (±s)

表1 不同项目术前、术后各量表评分 (±s)Tab.1 The preoperative and postoperative scores of various items (±s)

注：M 值为算数平均数Notice: M value referred to arithmetical mean

项目 术前1 周内 术后1 个月与术前比较 P 值 术后 6 个月与术后1 个月比较 P 值M±SD M±SD 提高或下降 (% ) M±SD 提高或下降 (% ) KSS 关节评分 25.6±20.5 82.6±10.3 222.6↑ ＜0.001 88.2± 6.20 6.7↑ ＜0.001 KSS 功能评分 44.3±15.8 67.5±11.3 52.3↑ ＜0.001 83.9±10.20 34.3↑ ＜0.001 BAI 37.9± 8.0 32.2±6.50 15.0↓ ＜0.001 28.8± 7.40 10.6↓ ＜0.001 BDI 9.3± 3.8 7.5±4.40 19.4↓ 0.007 5.5± 3.00 27.7↓ 0.001 S-AI 42.9± 9.9 - - - -T-AI 42.3± 8.9 - - - -P 49.5± 7.3 - - - -E 49.3± 9.3 - - - -N 55.7± 9.9 - - - -L 48.0± 6.2 - - - -

表2 不同项目术前、术后的 SF-36 量表评分 (±s)Tab.2 The preoperative and postoperative SF-36 scores of various items (±s)

表2 不同项目术前、术后的 SF-36 量表评分 (±s)Tab.2 The preoperative and postoperative SF-36 scores of various items (±s)

注：M 值为算数平均数Notice: M value referred to arithmetical mean

项目 术前1 周 术后 6 个月 提高率 (% ) P 值M±SD MD 25%～75% M±SD MD 25%～75% PF 24.2±11.25 22.5 15.0～35.0 49.8± 7.5 50.0 45.0～55.00 105.79 ＜0.001 RP 4.3± 9.6 0 0.0～ 0.0 39.6±19.2 50.0 25.0～50.00 820.93 ＜0.001 RE 21.8±24.6 16.6 0.0～33.3 55.8±26.7 66.7 33.3～66.70 155.96 ＜0.001 VT 44.1±12.4 40.0 35.0～55.0 64.0±13.4 65.0 50.0～78.75 45.12 ＜0.001 MH 63.6± 8.7 64.0 56.0～72.0 71.3± 7.8 72.0 64.0～76.00 12.11 ＜0.001 SF 44.6±10.9 50.0 37.5～50.0 61.3±12.1 62.5 50.0～62.50 37.44 ＜0.001 BP 35.1± 9.9 37.5 37.5～37.5 70.2±10.8 75.0 62.5～75.00 100.00 ＜0.001 GH 47.9±11.4 45.0 40.0～58.7 65.8±11.5 65.0 55.0～75.00 35.70 ＜0.001 PCS 27.9± 5.6 27.8 23.9～31.4 56.3± 9.6 56.2 48.3～65.20 101.80 ＜0.001 MCS 43.5± 9.6 43.8 35.6～49.4 63.1±11.9 64.6 51.8～71.90 40.06 ＜0.001

二、KSS 评分

术前患者膝关节评分和功能评分平均为 25.6 分和 44.3 分，术后1 个月和 6 个月的表现与术前相比，差异均有统计学意义 (P＜0.001 ) (表1)，其中术后1 个月关节评分提高率 (222.6% ) 远高于术后6 个月评分提高率 (6.7% )，关节评分术后1 个月提高较为明显。膝关节功能评分术后1 个月和 6 个月与术前相比，分别提高 52.3% 和 34.3%，术后1 个月和 6 个月的功能评分也有提高。

三、人格特质 (EPQ-RSC )

术前参入者经过标准化 T 值转换后的平均得分：P 是 49.5，E 为 49.3，N 为 55.7，个人的人格特质是长期稳定的，术后不需要再次检测 (表1)。

四、健康相关生活质量 (Health-related quality of life，SF-36 )

患者手术前和术后 6 个月 SF-36 的评分相比较差异均有统计学意义 (P＜0.001 )，提高程度各有不同，其中 RP，RE，PF，BP 提高率 (820.93%、155.96%、105.79% 和 100.00% ) 显著高于 PCS (101.80% ) 较 MCS (40.06% )。

SF-36 包含 8 个生活领域：身体疼痛 (BP )，活动功能 (PF )，身体限制 (RP )，情感限制 (RE )，精神健康 (MH )，社会功能 (SF )，活力 (VT )，总体健康(GH )，8 个生活领域归纳为身体健康 (PCS ) 和心理健康 (MCS )。

五、精神、人格因素对手术前后 SF-36 的影响

PCS 与患者的当时心理状态和人格特征拟合程度不佳 (r2＝0.20 )，表明患者的 PCS 与之当时精神状态和人格特征关联程度不明显；术前心理健康 (MCS ) 与患者艾森克神经质性 (N ) 成负相关(P＜0.001 )，表明患者神经质性程度越高，该人的心理健康情况越差。术后 PCS、MCS 均与 N 成负相关 (P＜0.001 )，表明患者术后身体和心理恢复均受该神经质性的负面影响，N 分越高，PCS、MCS 越有得低分倾向性；内-外倾向性 (E ) 分与术后身体健康 (PCS ) 成正相关 (P＝0.008 )，性格外向开朗的患者身体健康更佳；此外 BAI、T-AI 与术后 MCS (P＝0.003、P＝0.004 ) 成负相关，表明患者的特质焦虑和状态焦虑都能影响到患者的心理健康恢复(表3)。

表3 有关量表与术前、术后的健康生活相关质量回归相关性Tab.3 Regression and correlation analysis of the related scores and the preoperative and postoperative health-related quality of life

六、术前 KSS 评分与相关量表数值的影响

术前 KSS 评分与术后 KSS 评分及术前心理相关评分相关拟合程度不佳 (r2＝0.12 和 r2＝0.25 )，差异无统计学意义，表明术前的膝关节功能跟术前的心理检测项目均没有明显相关性 (表4)。

表4 术前 KSS 评分与有关量表数值相关性比较Tab.4 Correlative comparison of the preoperative KSS scores and the related scores

七、术后 KSS 评分与精神、人格及 SF-36 因素相关指标的影响 (表5)

表5 术后 6 个月 KSS 评分与相关量表数值回归相关性Tab.5 Regression and correlation analysis of the KSS scores at 6 months after the operation and the related scores

术后关节评分仅仅与术后 PCS 正相关，表明关节活动度越好，患者身体健康的恢复数值越高 (B＝0.32，P＜0.001 )。KSS 功能评分则分别于特质焦虑(TAI )、神经质性 (N ) 呈显著负相关 (B＝-0.32，P＜0.05 和 B＝-0.54，P＜0.001 )，与患者的外-内倾向性 (E ) 成正相关，表明患者术后功能恢复会受到其神经质性、外-内倾向性的人格特质和特质焦虑精神状态明确的影响，与术后 6 个月的焦虑或者抑郁状态相关性不明显、同时也与术后 PCS 和 MCS相关性差 (表5)。

讨 论

此次调查人群与钱铭怡[9]所建立的常模相比较，患者的神经质性较正常群体高，焦虑或抑郁程度也较正常群体严重[14]。由于 EPQ-RSC 具有较高的信度和效度，用其所测得的结果可同时得到多种实验心理学研究的证据，因此它也是验证人格维度的理论根据。转换 T 分后，分数＞60 分者即为高于正常标准。此次检测剔除掉 L 分＞60 分的患者。术前 BAI 超过 45 分 (焦虑症诊断标准 ) 的患者比例为 26%，BDI 超过 11 分 (存在抑郁情绪 ) 比例为38.4%，术前普遍存在不同程度焦虑和抑郁情绪，部分原因是术前长期病痛和功能障碍所致，另一部分原因与手术的应激刺激有关。在接受手术后患者的功能恢复显著，健康相关生活质量明显提高，焦虑和抑郁的程度较术前有明显的缓解，说明了手术对患者的心理健康是极其有益的。良好的人格特质在术后 6 个月健康生活质量和 KSS 功能恢复比较显著(表 3、5 )，例如 EPQ 的 E 分与术后的 PCS 成正相关说明患者开朗而爱好交际的性格可以提高身体康复的效果。术后膝关节评分远期与近期相比较而言，分值会因疼痛的缓解、局部软组织的松弛和瘢痕软化进一步提高，但是提高程度并不显著，而膝关节活动功能的远期提高效果依然较好。但是此次研究中术前患者关节功能与心理状态、人格特质并无明确相关性；术后 6 个月的当前焦虑、抑郁程度与关节活动功能也无明确相关性。有研究者指出，术前焦虑和抑郁可能影响到术后患者的医疗效果[15-16]，本研究结果与之不完全相符。相对于短暂的精神状态而言，患者的特质人格类型更能影响到术后膝关节功能恢复。Orbell 等[17]、Stergiou 等[18]研究中表明，在接受髋关节置换术的患者中，社会或个人因素有可能比手术更能影响到患者的情绪水平。在此次研究中，没有发现术前患者抑郁与术后的健康生活质量相关。研究中 EPQ 所提示的神经质性 (N ) 与术后身体健康 (PCS ) 和心理健康 (MCS )产生的负相关，有作者认为术后患者健康相关生活质量指标的低下可能与特定的人格特点有一定关系[19-20]，PCS 是一个总体量化评分表来评价如何看待身体方面对日常生活的影响，MCS 是评价精神状态，选择 PCS 和 MCS 的最主要原因是能让统计分析量减少，不遗漏临床差异[12]，高神经质评分 (EPQ测定 ) 的患者也许存在与神经质相联系在一起的精神和躯体疾病[20]。神经质性明显的人和特质焦虑的人一样，也许在身体上没有明确的生理性疾病，但是他们往往存在自卑、并且在紧张的情况下缺乏良好的应对策略，这样可能对术后的身体功能恢复产生负面影响，从而降低了健康相关生活质量[21-22]。因此存在特质焦虑或病理性人格的患者哪怕成功的进行了手术，但他们将会需要更长的康复时间，这可能就代表着他更坏的生活质量。

此次研究存在下面几方面不足，对于患者的年龄、性别和文化水平差异没有在此次研究中体现，有文献报道慢性病的患者中女性的心理问题要多于男性[23]，所以可以预见在此次研究中也可能存此类情况。本次在进行相关性研究中有些数据并没有预计存在相关性，例如术后膝关节功能评分与术后6 个月的 PCS 和 MCS 无明显相关，患者的特质焦虑与神经质性指标相似，但是与术后 PCS 和 MCS 比较就存在不同，但并无矛盾情况出现。上述不足有望在后续研究中加以分析。重视围手术期每位患者的心理和精神因素，对于不同的患者拟定有针对性的治疗计划，有利于消除患者的心理障碍，体现人文关怀，这对提高医疗质量，提高患者的满意度，减少医患矛盾是非常重要的。

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(本文编辑：李贵存 )

Effects of psychological and spiritual factors on functional recovery and life quality after total knee arthroplasty

HE Ming, ZHU Jin-yu, WANG Ren, ZHONG Xiao-peng, ZHU Qing-sheng. Department of Orthopedics, The Third Hospital of People’s Liberation Army. Shanxi, 721004, PRC

ObjectiveTo study the changes of psychological and spiritual factors before and after total knee arthroplasty (TKA ) and their effects on knee functional recovery and health-related quality of life. Methods A research on 62 patients who underwent unilateral TKA was performed preoperatively and at1 and 6 months after the operation, including 37 females and 25 males. The test items included Beck Anxiety Inventory (BAI ) and Beck Depression Inventory (BDI ), State Anxiety Inventory (S-AI ) and Trait Anxiety Inventory (T-AI ), Eysenck Personality Questionnaire-Revised, Short Scale for Chinese (EPQ-RSC ), Knee Society Knee Scoring System (KSS), and health-related quality of life questionnaire (the short-form-36 [ SF-36 ]). Results There were statistically signifcant differences in the anxiety degree, depression degree and KSS score at1 and 6 months after the operation and preoperatively (P＜0.01 ). The increasing rates of various indexes of SF-36 were different before and after the operation. Statistical significance existed in the differences between neuroticism in EPQ and the preoperative and postoperative physical health (P=0.001 & P＜0.001 ) and the differences between neuroticism in EPQ and the preoperative and postoperative mental health (P＜0.001 & P＜0.001 ). The ftting degree of the preoperative KSS scores and the postoperative KSS scores and preoperative psychology-related scores was not good (r²=0.12 & r²=0.25 ). A negative correlation existed between the KSS scores at 6 months after the operation and TAI and between the KSS scores at 6 months after the operation and neuroticism in EPQ (P＜0.05, B=-0.32 & P＜0.001, B=-0.54 ). A positive correlation existed between the KSS scores at 6 months after the operation and extraversion-introversion in EPQ (P＜0.05, B=0.32 ). Conclusions Knee function is adequately restored and health-related quality of life is signifcantly improved, when the patients undergo unilateral TKA at1 and 6 months after the operation. There are certain effectsof psychological and spiritual factors on functional recovery after TKA, and the patients with low degrees of anxiety and depression have better recovery. And meanwhile, appropriate intervention measures should be taken before the operation for the patients with high degrees of anxiety and depression, so as to achieve satisfactory curative effects.

Knee prosthesis; Knee joint; Rehabilitation; Anxiety disorder; Depressive disorder; Quality of life

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.007

R687.4

721004 陕西，宝鸡市解放军第三医院骨科 (何明，王仁 )；710032 西安，第四军医大学西京医院关节外科 (朱锦宇，仲霄鹏，朱庆生 )

朱庆生，Email: zhuqsh@fmmu.edu.cn

2013-07-22 )