副舟骨舟骨融合术治疗 II 型副舟骨疼痛 16 例报告

黄野 及松杰 杜辉 顾建明 周一新

. 临床研究与实践 Clinical research and practice .

副舟骨舟骨融合术治疗 II 型副舟骨疼痛 16 例报告

黄野 及松杰 杜辉 顾建明 周一新

目的评价副舟骨-舟骨融合术治疗 II 型副舟骨疼痛的有效性和安全性。方法2009 年2 月至 2012 年 12 月，我科共有 16 例患者 (17 只足 ) 接受了副舟骨-舟骨融合术。患者平均年龄 26.9 (17～35 ) 岁。患者主诉局部慢性疼痛和肿胀，体格检查所有患者都有副舟骨压痛，保守治疗无效。结果平均随访22 (14～60 ) 个月。通过患者满意度分级系统的评估，17 只足中，12 只足评价为优，4 只足为良，1 只足为可。术后随访 X 线片显示，16 只足 (94% ) 在术后1 年内愈合，其中 13 只足 (76% ) 在术后3 个月左右即愈合。1 只足在术后1 年半的末次随访发现仍未愈合。比较 X 线片上术前和术后的距-舟骨覆盖角、侧位片上距骨-第一跖骨干夹角和跟骨倾斜角，差异均无统计学意义 (P＞0.05 )。结论副舟骨-舟骨融合术是治疗 II 型副舟骨疼痛的安全有效的术式。对胫后肌功能，以及对平足发展的影响，还有待长期随访研究。

足部骨骼；疼痛；足疾病

在正常的成人足中，副舟骨的发生率大约为10%[1]。根据副舟骨与舟骨之间相对关系的不同，可以把副舟骨分为3 种类型 (图1)。I 型，副舟骨与舟骨之间没有直接接触，副舟骨小而圆，位于胫后肌腱内，相当于胫后肌腱内的籽骨，此型又称籽骨型；II 型，副舟骨通过软骨联合与舟骨内侧连接，软骨联合由透明软骨和纤维软骨构成，X 线片上在舟骨与副舟骨之间形成透亮线，有时被误认为舟骨骨折；III 型，为副舟骨和舟骨骨性融合在一起，形成延长的弧形舟骨，又称融合型。引发临床症状的通常为后两型，特别是 II 型，软骨联合可能由于不经意的扭伤而断裂，而胫后肌腱的反复牵拉使其无法愈合[2]。

对于有症状的副舟骨，通常有切除和融合两种外科处理方法。一种是完全切除副舟骨，然后缝合修补胫后肌腱或在舟骨上重建胫后肌腱止点。这种方式在国内外已有成功的报道[3]。但目前一些观点认为，在 II 型副舟骨中，副舟骨块通常较大，切除后会在胫后肌腱与舟骨之间留下较大的缺损，缝合相对困难，而且肌腱与肌腱、肌腱与骨之间的愈合和骨与骨的融合相比，持久性和可靠性都相对较差。因此我们采用副舟骨与舟骨融合的方法，保留胫后肌腱在副舟骨上的止点[4]。这种术式在国内只有个案报告，而且采用的固定方式并不可靠[5]。2009 年2 月至 2012 年 12 月，我们以副舟骨-舟骨融合术治疗 16 例 (17 只足 ) II 型副舟骨疼痛，临床效果满意。现报告如下。

图1 从左至右，分别为副舟骨 I 型：籽骨型；II 型：软骨连接型；III 型：融合型Fig.1 From left to right, type I accessory navicular bone of sesamoid bone, type II of connection of the cartilages and type III of fusion

资料与方法

一、一般资料

本组 16 例 (17 只足 ) 手术前都接受了不同方式的保守治疗，如弹力绷带保护、支具固定、非甾体抗炎药消炎止痛、佩戴足底矫形垫等。在治疗3 个月或半年以上后症状无缓解，患者选择手术治疗。

16 例中，女 11 例 (12 只足 )，男5 例 (5 只足 )。17 只足中左侧 6 例，右侧 9 例，双侧1 例。患者平均年龄 26.9 (17～35 ) 岁。局部的慢性疼痛和肿胀是患者的主诉，体格检查所有患者都有副舟骨压痛，向上向内挤压时加重。

二、X 线片测量

17 只足中的 10 只足有轻度柔软性平足。X 线片测量：术前距-舟骨覆盖角平均 -8.6 (0～-16 ) °；侧位片上距骨-第一跖骨干夹角平均 -5.4 (4～-12 ) °；跟骨倾斜角 (Calcaneous Pitch Angle ) 平均 15.7 (11～25 ) °。足部正位片上副舟骨横径或纵径＜0.8 cm 的被排除在本组之外。

三、手术技术

患者采取平卧位，使用大腿止血带。切口从内踝前缘远端约 1.5 cm 处，沿着副舟骨切开至副舟骨远端2 cm。为了避免损伤弹簧韧带，从胫后肌腱上沿切开腱鞘，清理胫后肌腱周围发炎的滑膜。在术中透视的引导下，用注射器针头或神经剥离子确定软骨联合的位置和方向，切开纤维联合。用小刮匙将副舟骨表面的纤维软骨刮除。通常在纤维软骨下，还有一层致密的硬化骨，我们用细克氏针反复在硬化骨表面打孔后，用小刮匙刮除至露出松质骨；也可以用小磨钻将硬化骨磨除 (图 2a ) 。用咬骨钳咬除一部分舟骨的内侧突出部分，形成裸露的松质骨面。将足部跖屈内翻内收，复位副舟骨于舟骨裸露的松质骨面上。在透视引导下，从副舟骨的尖端 (通常需切开部分胫后肌腱进行显露 ) 向舟骨主体打入空心钉的导针，然后用巾钳夹牢。测深尺测量长度并开髓后，拧入全螺纹无头空心加压螺钉(Acutrak 2，mini，Acumed company，USA ) 予以固定 (图 2b )。松止血带止血冲洗，依次缝合肌腱、腱鞘、皮下和皮肤。

用石膏将患足固定在踝关节轻度跖屈，足轻度内翻、内收位。

图2 a：术中切开副舟骨软骨联合，用小刮匙将副舟骨表面的纤维软骨刮除。通常在纤维软骨下，还有一层致密的硬化骨，用小刮匙刮除或小磨钻磨除至露出松质骨；b：术中在透视引导下，从副舟骨的尖端向舟骨主体打入空心钉的导针，然后用巾钳夹牢。拧入全螺纹无头空心加压螺钉进行固定Fig.2 a: The connection between the accessory navicular bone and the cartilage was cut open during the operation. The fibrous cartilage covering the surface of the accessory navicular bone was erased by a small curet. There were always compact sclerotic bones under the fibrous cartilage, which should be erased by a small curet or abraded by a grinding drill until cancellous bones were exposed; b: During the operation, the guide pin of the hollow screw was driven into the body of the navicular bone from the tip of the accessory navicular bone under fluoroscopic guidance, and then a towel clamp was used to make it firm. A cannulated headless compression screw was also used

四、术后康复

术后4 周将石膏换为足中立位，继续保持石膏至术后 8 周。拍片和物理检查确定骨愈合后，拆石膏，进行足踝部的活动度和力量练习，逐渐恢复完全负重。

五、术后随访

术后4 周 (换石膏 )，术后 8 周、3 个月、半年、1 年随访复查。患者术后填写调查问卷[6]，根据患者术后疼痛、穿鞋改变、日常生活和运动是否受限等因素，进行疗效评定。结果分为优(Excellent )、良 (Fair )、可 (Fair ) 和差 (Poor )4 个等级。优：无痛，穿鞋不受限；良：一般情况下无痛，但穿鞋要有所选择；可：轻度疼痛，但活动不受限；差：中度以上疼痛，活动受限。

六、统计学方法

使用 SPSS 18.0 软件进行统计学分析。使用配对 t 检验对术前和术后的距-舟骨覆盖角、距骨-第一跖骨干夹角和跟骨倾斜角进行比较。P＜0.05 被认为差异有统计学意义。

结 果

本组 16 例 (17 只足 ) 平均随访 22 (14～60 ) 个月。17 只足中，12 只足评价为优，4 只足为良，1 只足为可。评价为良的4 只足中，3 例出现穿高跟鞋或剧烈运动后疼痛，休息后可以缓解，因而平时选择穿平底鞋或运动鞋；1 例术后仍感觉副舟骨突出，有摩擦疼痛感，影响穿皮鞋。评价为可的1 只足患者为一名年轻武警战士，活动量大，经常感到运动时副舟骨周围轻度疼痛，但较术前有明显改善。尽管存在疼痛，患者未要求再次手术。

随访拍片显示，13 只足在术后3 个月内即可观察到骨愈合 (图 3a，b )。4 只足术后半年副舟骨与舟骨之间仍有透亮线，提示为纤维愈合，但由于有螺钉保护，副舟骨无松动移位现象出现。术后1 年摄片，该4 只足中3 只足纤维连接已经骨化，骨质愈合，还有1 只足，术后1 年半随访，仍有透亮线存在。

图3 术后 X 线所见。患者，女，25 岁，II 型副舟骨疼痛，接受副舟骨 - 舟骨融合术后3 个月。融合部位已愈合 a：正位；b：侧位Fig.3 The postoperative X-rays showed a 25-year-old female with painful type II accessory navicular bone who underwent fusion of the accessory and primary navicular bones, with the results of bone union a: The anteroposterior X-ray; b: The lateral X-ray

术后最近一次随访 X 线测量显示，距-舟骨覆盖角为平均 -9.4 (0～-17 ) °，侧位片上距骨-第一跖骨干夹角为平均 -6.3 (3～-12 ) °，跟骨倾斜角为14.2 (10～26 ) ° (表1)。三者与术前数据相比，差异均无统计学意义 (P＞0.05 )。

表1 术前和术后足部 X 线角度测量 (° )Tab.1 The preoperative and postoperative angle measurement results based on the X-rays (degrees)

讨 论

II 型副舟骨是足部最常见的引发症状的副骨。它通常位于舟骨的后下方。Kiter 等[7]通过对尸体骨的解剖研究发现，正常的胫后肌腱应当是一部分纤维止于舟骨内下方，另一部分纤维继续延伸止于足底。当有 II 型副舟骨存在时，胫后肌腱的主干几乎全部止于副舟骨上，并不延伸至足底。足底的胫后肌腱纤维是从副舟骨上发出的。当我们单纯切除II 型副舟骨时，会在胫后肌腱上形成一个较大的缺损，造成胫后肌腱的主干与舟骨主体和放射到足底的腱性纤维之间失去连续性。因此副舟骨切除术中修补和重建胫后肌腱止点是必须的。

Kidner 等[8]认为，副舟骨患者所出现的胫后肌腱止点的异常，特别是足底胫后肌腱的薄弱与缺失，是未来发生成人获得性平足的重要原因之一。因此，传统的 Kidner 术式和其它几种改良术式，都强调切除副舟骨后，将胫后肌腱植入舟骨跖面，并与足底胫后肌腱纤维缝合，重建胫后肌腱的止点。

从组织修复的观点来看，无论是肌腱与肌腱之间的愈合，还是肌腱与骨之间的愈合，其固定强度、可靠性和持久性都远远弱于骨与骨之间的愈合[9]。因此对于有症状的 II 型副舟骨，我们选择不切除副舟骨，保留胫后肌腱在副舟骨上的止点，并通过副舟骨与舟骨之间的骨融合对止点进行加固。本组研究结果显示，融合成功后，患者的症状即会消失。

使用此方法，副舟骨在1 年内融合的成功率为95%，其中 75% 的患者可以在 12 周内恢复正常运动。仅有1 例未融合。本组融合术的高成功率归因于患者选择、手术操作、内固定物选择和术后管理等因素。

副舟骨骨块本身就相对较小，如果再去除软骨面下的硬化骨，则可能会导致难以固定。因此，我们只选择 X 线片上骨块大小在 0.8 cm×0.8 cm 以上的患者。对于体积更小的副舟骨，根据临床经验，我们多选择予以切除。原因是：(1) 这样小的副舟骨难以固定，融合术难度较大；(2) 副舟骨切除后造成的肌腱缺损相对较小，修补缝合比较容易。

在手术当中，我们经常发现由于长期的摩擦，副舟骨的软骨面下会形成缺血的硬化带。为了增加融合率和加快愈合速度，我们需要刮除这层硬化带，显露出血运良好的松质骨。但这样做时要非常小心，一是避免刮除过多，造成残留的骨块过小，二是要避免损伤副舟骨的皮质骨外壳，否则会造成固定不牢靠，降低融合成功率。在融合前，我们会切除一部分舟骨内侧突出部分，减小融合后副舟骨造成的凸起。本组1 例因为术后副舟骨仍然凸出，而产生穿鞋的摩擦疼痛症状。舟骨内缘部分切除后，暴露出新鲜的松质骨床，适于融合。去除部分的松质骨可以用于融合界面的植骨。

选择全螺纹加压无头空心螺钉进行固定 (Acutrak 2，mini，Acumed company，USA )，是我们成功的关键因素之一。这种螺钉固定有以下几个优点：(1) 螺钉前部的螺距大于后部的螺距，拧入过程中在前后骨块之间自然形成加压；(2) 由于是全螺纹，而且前细后粗，螺钉对副舟骨的松质骨有更强的把持力；(3) 由于是无头钉，不会象有头钉那样在皮下残留钉帽或垫片，引起摩擦症状；(4) 螺钉在导针的引导下拧入，减少了螺钉在骨内的摆动，使螺钉对骨的把持更加稳定。为了防止术后胫后肌的牵拉作用影响愈合，我们建议早期采取踝关节轻度跖屈，足轻度内翻、内收位，放松胫后肌腱。石膏固定至少 8 周。

通过测量 X 线片，对反应患者平足程度的常用指标：距-舟骨覆盖角、侧位片上距骨-第一跖骨干夹角和跟骨倾斜角进行比较，发现术前和术后差异无统计学意义，说明副舟骨融合术并不能使平足得到改善。但是否能够保持胫后肌功能，防止平足的进一步发展，还有待于我们进行远期随访。

总之，副舟骨-舟骨融合术是治疗 II 型副舟骨疼痛的安全有效的术式。本组病例随访时间较短，该术式对胫后肌功能，以及对平足发展的影响，还有待于进一步研究。

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(本文编辑：王萌 李贵存 )

Fusion of the accessory and primary navicular bones for painful type II accessory navicular bone: 16 cases report

HUANG Ye, JI Song-jie, DU Hui, GU Jian-ming, ZHOU Yi-xin. Department of Adult Joint Reconstruction, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo evaluate the effectiveness and safety of fusion of the accessory and primary navicular bones for painful type II accessory navicular bone. Methods From February 2009 to December 2012, 16 patients (17 feet ) whose average age was 26.9 years old (range: 17-35 years ) underwent fusion of the accessory and primary navicular bones. The patients complained of local and chronic pain and swelling. The physical examination results showed tenderness in all the patients. The conservative treatment was ineffective. Results The patients were followed up for a mean period of 22 months (range: 14-60 months ). According to the patients’ satisfaction rating system, the evaluation results of 12 feet were excellent,4 feet good and1 foot fair. The postoperative X-rays showed bone consolidation was confrmed in 13 feet (76% ) within3 months and in 16 feet (94% ) within1 year. One foot of non-union was found in the latest follow-up of half a year after the operation. The preoperative and postoperative talonavicular coverage angles, lateral talo-frst metatarsal shaft angles and calcaneal pitch angles were compared based on the X-rays, and the differences were not statistically signifcant (P＞0.05 ). Conclusions Fusion of the accessory and primary navicular bones is a safe and effective method in the treatment of painful Type II accessory navicular bone. Its effects on the function of the tibialis posterior and the progression of fat feet are still ambiguous, so a long-term follow-up study is needed.

Foot bone; Pain; Foot disease

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.06.014

R681.8

100035 北京积水潭医院矫形骨科

黄野，Email: huangyesteve@aliyun.com

2014-03-25 )