国家级名医张良英教授诊治妇科疾病学术经验（四）※>——月经过少

姜丽娟 张良英

（云南中医医学院第一附属医院妇科，昆明 650021）

（上接第21期）

张良英教授，云南省荣誉名中医，全国第二批、第四批、第五批名老中医药专家学术经验指导教师，博士后传承合作老师。张师从事中医药临床工作50余年，致力于妇科的防治研究。吾师承张师多年，临证继承其学术思想和诊治经验，临证时灵活运用，常获良效，兹将月经过少诊治经验分享于下。

月经周期正常，月经量明显减少，或行经时间不足2天，甚或点滴即净者，称为月经过少。古籍有称“经水涩少”、“经量过少”、“经水少”等。是妇科临床常见病症。月经过少早在晋代王叔和《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》中有“经水少”的记载。

月经过少的病因在中医古医籍的记载是较为丰富的。比如明代万全在其《万氏妇人科·经水多少》中提出：“瘦人经水来少者，责其血虚少也；……肥人经水来少者，责其痰碍经隧也。”《证治准绳·女科·调经门》“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之”。指出因体质之异，血虚与痰湿导致月经过少及治疗。其后历代医家从治法方药，或从病因病理，不断提出新的见解，丰富了月经过少的内容。这些传统的理论对诊治月经过少起到重要的指导作用，但随着现代社会的发展，一些新的病因（生物因素、免疫因素、环境因素等） 都可导致月经过少的发生与发展；另一方面由于医疗技术的发展，检查方法的完善，也使病因得以广泛认识。所以月经过少的病因是比较复杂，主张中西医并用，西医诊断要与中医辨证相联系，审明病因，明确诊断，正确进行治疗。

1 病因

1.1 子宫发育不良 为青春期少女月经过少的最主要原因。月经初潮以后，在月经周期刚刚比较固定，出现月经过少，子宫发育不完全成熟，激素水平还没有达到一定的程度，中医理论认为属于先天禀赋不足，肾气未盛，精气未充，精血虚少，无以化为经血所致。

1.2 排卵障碍 为引起月经过少的较常见原因之一。亦是多因肾气不足，可为先天肾气不足或后天耗损肾气（孕产、房劳、药物等），肾虚影响冲任之功能；另一原因内有痰湿，痰湿不化则阻滞冲任，壅塞胞脉而致月经过少，如多囊卵巢综合征，临床俱见月经量少，甚至闭经，又见形体肥胖的痰湿型体质。

1.3 手术损伤 人工流产术，尤其是多次人工流产是造成月经过少的最常见因素，宫腔操作手术、宫颈治疗均可造成粘连。宫腔手术直接损伤冲任胞宫，胞脉系于肾，肾与胞宫之间通过经络有着直接的联系，胞脉有赖于肾精的滋养和肾气的温煦，胞脉受损，耗伤肾之元气精血，造成肾气损伤和或气血的损耗，使胞宫血海空虚，无水难以行舟，表现为术后月经量减少。另外手术过度损伤造成气血亏虚，子宫内膜修复不好，脱落的也会不好，就会引起月经量的减少。

1.4 子宫内膜的病变 子宫内膜本身的原因导致月经量少也可见，如子宫内膜结核引起内膜病变或子宫内膜炎症的病变。月经的产生是子宫内膜脱落形成的，子宫内膜自身发生了病变，必然影响经血量，导致月经减少。这些情况中医认为大病久病伤血，营血亏虚，经血乏源，使血海不充，致经量减少。

1.5 营养不良 长期慢性腹泻，或者脾胃的疾病，引起的消化不良，营养吸收有障碍，甚至有的还伴有低血糖，这种引起的月经量减少。多因素体脾气虚，运化功能失司，影响水谷精微的化生，气血生化乏源，致血虚经量无源；另外有些女孩子怕发胖，吃的少，营养不足，这样也会引起月经量少。

1.6 全身的疾病 比如贫血、结核等疾病也是引起月经过少的病因。贫血因为气虚不运，血虚乏源；结核为消耗性疾病，病久则耗伤气血，均致血海空虚而经量少。

1.7 服避孕药 对于月经过少的患者，一定要寻问有无服避孕药史，因有一部分人在服用避孕药后，会出现月经减少。对于此类患者如不停药，治疗不会有效。

所以，在治疗月经过少时，除了本身的症状以外，还要关注有没有其他因素。此外，有的还要注意是否怀孕了，比较特殊的情况，在刚开始怀孕的前三个月，到月经周期的时候，可能有少量的出血，或是早孕而有胎漏者，常易与月经量少混淆而被忽视，当注意鉴别。辨清病因是很关键，一是可制定正确的治疗方案，二是不延误病情，三是不误诊。

2 治疗方法

月经过少病因病机复杂，治疗时当根据年龄的不同，适应月经周期的变化而辨证论治，以达到“因人制宜”及“因时制宜”的目的。

2.1 按年龄段论治

2.1.1 青春期 偏重补阳 青春期正是生长发育旺盛的时期，是升发阶段，阳气的功能起主导作用。此时如月经过少，结合病因分析属于子宫发育不良，先天禀赋不足，肾气未盛，不能维持正常的生理功能，在月事方面就会表现出异常情况。气属阳，肾气未盛而肾阳则虚，机体的温煦、气化功能受到影响。治疗以补肾阳为主，拟治法为温补肾阳，益气调经，以补肾验方为基础方。

2.1.2 生育期 偏重补阴 育龄期妇女，经过孕、产、乳，和（或） 人工流产，耗伤气血，阴血的化生依赖于肾精，肾阴虚，机体则因化生功能失常而出现阴血的亏少，无以充盈血海则见月经量少。此期多用补肾阴的药治疗月经过少。拟滋补肾阴，益精养血的治法，以加味六黄调经汤验方为基础方。

2.2 分期论治 女性月经生理过程是胞宫由泻而盈，由盈而溢，由溢而泻，有规律的周而复始的变化，按时月经来潮。按照月经周期的变化分经期与经后期标本兼治。无论何种病因引起的月经过少，其主要症状都是经量减少。经期顺应经血下行，用理气活血通经的中药，调理冲任气血，因势利导，引血下行，增加经量治标。方法是经行第一天或经前1天用调经方治疗，经后期则依据年龄不同辨证治本调经，适当加减。

2.3 分型论治 中医认为本病的发病机制有虚实之异，虚者多因素体气血亏虚，或久病伤血，或脾虚生血不足，精血亏少，冲任血海亏虚，源竭而血海难满，经血乏源；实者多因气滞血瘀，或寒凝，或痰湿阻滞，冲任壅塞，胞脉血行不畅，血不灌胞，而经血量少，临床以肾虚、气血虚、血瘀、痰湿为多见。

2.3.1 气血虚 由于素体血虚，或大病久病伤血，营血亏虚；脾胃虚弱或饮食劳倦，或思虑伤脾，脾虚化源不足，均使血海不充而致经量减少。以补气补血，益气养血调经为治疗法则。方选：八珍汤加味，或滋血汤。2.3.2 肾虚 由于禀赋素弱，或少年肾气未充，或多产（含人工流产、屡孕屡堕） 房劳伤肾，以致肾气不足，精血不充，血海不盈因而经量过少。以补肾益精，养血调经为治疗法则。偏肾阴虚方选：加味六黄调经汤；偏肾阳虚方选：补肾验方。

2.3.3 痰湿 由于素多痰湿，或脾失健运，湿聚成痰，痰阻经脉，血不畅行，致经量减少。以祛痰化湿健脾为治疗法则，使痰湿除，脾得健运，经血自然顺行而来。方选：苍附导痰丸。

2.3.4 气滞血瘀 由于七情内伤，肝气不舒，气滞血瘀，阻滞胞脉；或感受寒邪，寒客胞宫，血为寒凝，均使血行不畅，故月经量少。以祛瘀活血为治疗法则，瘀去则新血自生。方选：桃红四物汤加陈皮、佛手、香附。

2.4 食药同用、防治并举 月经过少多为虚证，以食物进行补虚很必要，药品代替不了食品、药品代替不了营养，适宜的饮食调配可以使药物治疗达到事功倍的作用。因此，主张在服药的同时进行针对性的食物滋补以增加疗效，如多吃含有铁和滋补性的食物、缓减压力作用的菜肴、减轻焦虑及忧郁的食物等。

月经过少多为闭经的前驱症状，月经过少伴见月经后期者，常可发展为卵巢早衰，月经过少还可伴见褐斑等。所说的防治并举是在积极治疗经量减少的同时，又起到了防止因长期月经过少之后的闭经、卵巢早衰和褐斑等疾病的发生。其二，育龄妇女积极采取避孕措施，避免和减少人流次数来防止月经过少的发生才是最重要的。其三，预防此病的注意事项：养成规律的作息时间，生活有规律，这样能够帮助回复正常的生物钟的运转，帮助月经回复正常；体重较低或者节食消瘦者应该调整饮食，加强营养，回复标准体重；肥胖者则相反，应该通过饮食控制，力求回复标准体重；神经精神刺激导致的精神心理问题，需要及时心理疏导，以消除患者精神紧张、焦虑及应激状态。必须调整好自己的心态。另外饮食要合理，生冷的东西要避免。

3 方药分析

以下经验方，均出自恩师张良英教授。

加味六黄调经汤：熟地黄、怀山药、茯苓、枣皮、女贞子、枸杞子、党参、当归、何首乌、菟丝子、丹参、甘草。方中熟地黄、枣皮、菟丝子、何首乌补肾填精，怀山药、茯苓、党参益气健脾肾，丹参补血活血，女贞子、枸杞子滋补肾阴，菟丝子补肾阳以阳中求阴。全方补肾阴兼顾肾阳，益精养血。肾阳虚加仙茅、淫羊藿、巴戟、肉苁蓉；肾阴虚加、枸杞子、金樱子、旱莲草、紫河车；兼血虚者加黄芪、当归；兼阴虚者加炙龟甲；痰湿重加苍术，姜半夏，胆南星，薏苡仁。

补肾验方：菟丝子、补骨脂、续断、淫羊藿、党参、白术、熟地黄、女贞子、甘草。方中菟丝子、补骨脂、续断、淫羊藿温肾补阳，党参、白术健脾益气以化血源，熟地黄填精益髓与补血，女贞子滋补肝肾。全方重在温补肾阳，促其肾气盛，天癸旺以促进子宫发育，佐以益气血来实经源。若子宫发育不良，月经迟至者，加巴戟天、淫羊藿补肾助阳，帮助子宫发育。

调经方：当归、熟地黄、白芍、香附、台乌、枳壳、苏木、川牛膝、泽兰、丹参、党参、甘草、桃仁、桂枝、川芎。方中当归补血、活血、止痛，为君药；川芎、赤芍、丹参、桃仁、苏木活血祛瘀调经为臣药；川牛膝引血下行，枳壳理气行滞，以达到气行则血行的目的，为佐使药；甘草调和诸药，缓急止痛，全方理气活血通经。经行乳房胀痛明显者，加柴胡、香附、郁金等，以疏肝理气，行滞止痛；伴痛经，可加延胡索、五灵脂活血化瘀止痛；若见畏寒肢冷，可酌加炒小茴香、吴茱萸、桂枝、台乌温经散寒止痛；若见经色黯如败酱，混杂粘液，气味秽臭等湿热征象，加炒黄柏清热除湿。

4 医案举隅

黄某某，女，30岁，已婚。2009年3月26日初诊。月经量减少2年余，未孕2年。患者两年余前出现月经量减少，每次用卫生巾约4~5片。末次月经2009年3月18日至3月25日。经色淡红，无血块。结婚3年，避孕1年，其后2年未避孕至今不孕。现症见：头晕，耳鸣，神疲，纳差，小腹冷，腰酸。二便调。月经史：月经16岁7/30天，末次月经2009年3月18日至3月25日，痛经能忍。婚育史：27岁结婚，孕0产0人流0。望、闻、切诊：神志清楚，精神尚可，面色如常，舌淡苔白，脉沉细。体格检查：BP：100/60mmHg 一般情况好，神志清楚，心、肺无异常，腹平软，无压痛，无反跳痛。妇科检查：外阴：已产型。阴道：通畅。宫颈：柱状，光滑。宫体：后位，大小活动正常。双附件：无异常。检查资料：今日本院B超：子宫双侧附件未见明显异常声像。诊断：①月经过少，②全不产。证属脾肾两虚。治宜：补肾健脾，养血调经。拟方1：补肾验方：党参15g，熟地黄15g，白术10g，菟丝子12g，覆盆子12g，补骨脂12g，续断15g，制何首乌15g，当归12g，茯苓15g，陈皮10g，甘草6g。方2：调经方：当归15g，熟地黄15g，白芍12g，川芎10g，香附10g，台乌10g，枳壳10g，白术15g，川牛膝15g，茯苓15g，丹参15g，党参15g，甘草6g。煎服法：冷水浸泡20分钟，煎沸20分钟，1日服2次，2天1剂；助孕Ⅰ号方在月经中期服，调经Ⅰ号在月经期服。

2009年4月14日二诊。现月经增加，每次用卫生巾约7~8片。头晕、耳鸣、神疲明显减轻，纳差好转。效不更方，上方继服。治疗后末次月经2009年5月7日，2010年2月24日剖宫产1女婴。

按： 患者在月经量减少后， 伴发不孕。 治疗此病时， 采取调经与不孕症的治疗同时进行， 根据月经周期选择服不同的药物， 在月经期以补血活血调经为主， 月经中期以健脾、 补肾、 培元、 助孕为主。 所以此病疗效显著。参考文献[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2011：92-96.

（未完待续）