浅谈化疗中止吐药物应用的教学查房

宋 琪 李 瑛

中国人民解放军总医院肿瘤内科，北京 100853

浅谈化疗中止吐药物应用的教学查房

宋 琪 李 瑛

中国人民解放军总医院肿瘤内科，北京 100853

化疗是现阶段肿瘤治疗最重要、最有效的途径之一。但在使用化疗方法治疗肿瘤的过程中，恶心、呕吐（CINV）是最常见的不良反应，其严重影响了肿瘤患者化疗过程的顺利进行。化疗所致的恶心、呕吐是癌症化疗最常见的不良反应之一，是影响化疗患者用药依从性和疗效的主要因素之一，75%以上的化疗病人均会出现不同程度的恶心呕吐（CINV）［1］，为了改善呕吐患者的临床症状，提高用药依从性，医药学界早在40多年前，就开始致力于预防肿瘤化疗所致恶心、呕吐的相关研究，至今仍是研究热点。本文简述了CINV 的分类、产生机制，结合临床教学查房情况，浅谈对呕吐治疗教学中的心得体会。

恶心呕吐；化疗；止吐药

化疗方法是现阶段肿瘤治疗最重要、最有效的途径之一。但在使用化疗方法治疗肿瘤的过程中，消化道不良反应十分明显，其中恶心、呕吐是最为严重的不良反应。严重呕吐会致水电解质失衡、营养缺乏，严重降低机体自身抵抗力，对治疗效果不利。因此，深入研究化疗所致呕吐的机制，从而及时、有效的加以预防，不仅能改善病人的生活质量，也可使其化疗顺利进行。

我院通过多年的临床止吐治疗及教学查房，在止吐药的教学中积累了一定的经验。

1 概述

1.1 化疗药物所致CINV 的分类 按出现的不同时间可分为急性、迟发性和预期性CINV 三大类［2］。

1.1.1 急性CINV 是指使用化疗药物后24 h 内发生的，通常在用药后5～6 h 达高峰，可持续18 h，然后停止呕吐或转为慢性呕吐。该类型CINV 的程度常常最为严重，主要与药物的不良反应有关。其机制主要与嗜铬细胞释放5-HT 有关，对于此类CINV，一般可使用药物治疗加以控制。目前标准治疗方案是5-HT3 受体拮抗剂联合糖皮质激素。如果急性症状发生后未能及时有效控制，则会增加迟发性CINV 的发生风险，并增加此后的药物控制难度。

1.1.2 迟发性CINV 是指使用化疗药物24 h 后出现的，其中40%～50%发生于化疗后24～48 h［3］。其诱因与急性CINV 一样，主要与化疗药物的类型有关。由于此类型持续时间较长，对患者的治疗、营养状况及生活质量影响较大。其发生机制具体不明，可能与P 物质介导，血脑屏障破坏，胃肠动力破坏及肾上腺激素分泌等多因素有关［4］。

1.1.3 预期性CINV 则不同于上述两型，其发生与化疗药物无关，而是由精神心理因素主导［5］，是指既往接受过化疗的病人再次接受化疗前出现的CINV 症状，由于精神紧张所致的条件反射往往是此类呕吐的主要原因，因此止吐药物也往往未能起效。通过行为调节和系统脱敏使病人减轻心理负担是较好的治疗手段。1.2 化疗药物所致恶心呕吐的发生机制目前，一般认为，化疗后恶心、呕吐反应主要通过以下途径引起：①化疗药物刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；②化疗药物及其代谢产物直接刺激延髓催吐化学感受区（Chemoreceptor trigger zone，CTZ），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；③感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐［5］。

2 止吐治疗

2.1 重度致吐性化疗药物所引起恶心呕吐的治疗 每天化疗前，联合应用5-HT3受体拮抗剂、口服地塞米松12 mg和阿瑞吡坦125 mg，化疗后，从第2天到第4天口服地塞米松4 mg，bid，以及第2天到第3天口服阿瑞吡坦80 mg。但对于联合化疗方案如AC、CHOP、R-CHOP，则化疗后不再用地塞米松。另有2个III期临床实验表明只联合应用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松时，后者的剂量化疗前单剂20 mg，化疗后为8 mg 2次/d。

2.2 中度致吐性化疗药物所引起恶心呕吐的治疗 每天化疗前，联合应用5-HT3受体拮抗剂和口服地塞米松12 mg，化疗后，从第2天到第3天口服地塞米松或者应用5-HT3受体拮抗剂。

2.3 低度致吐性化疗药物所引起恶心呕吐的治疗 每天化疗前，应用5-HT3受体拮抗剂或口服地塞米松，化疗后不需应用。

2.4 微弱致吐性化疗药物所引起恶心呕吐的治疗 可不用，需要时每天化疗前，应用5-HT3受体拮抗剂，化疗后不需应用。

3 规范止吐治疗临床教学模式

3.1 教学查房的参与者 止吐治疗的处理复杂，正确的判断原因及处理尤为关键。通常涉及肿瘤内科，消化科，心理科等，教学查房多根据查房主题邀请相关科室专家。教学对象为住院医生，进修生，实习生，研究生。

3.2 合理安排教学内容 通过汇报临床病例，结合每个主题，有目的的安排专家讲课，通过讨论和专家点评，使循序渐进掌握止吐治疗的基本知识。

3.2.1 病例汇报和幻灯 主要是让经治医生准备病例汇报和幻灯，鼓励查阅相关书籍和网站，培养自学能力，调动自主学习的积极性。通过这个过程考察医生的知识点掌握情况，不仅加深对三基基础知识的理解和掌握，也能训练临床思维能力，并能通过思考提出自己的问题，激发学习兴趣。

3.2.2 专家讲课和点评 结合每个主题，有目的安排专家讲课，主要向参与者讲解恶心呕吐及止吐的基本知识。充分利用多媒体课件，将文字或声音的描述与图片或动画相结合，使教学内容生动直观，以便学习者能深刻记忆，使教学效果大大提高。

通过实际临床病例的剖析，讨论和专家点评，不仅使参与者循序渐进掌握止吐治疗的基本知识，更能提高临床中的实际问题解决能力，培养良好的临床思维。

3.2.3 考核和总结 每次讲课前对上次讲课内容作测试。这样促使学习者必须重视基本知识的掌握，并定期由讲者进行归纳总结点评。

每次讲课均有专家的发言记录，每半年总结，将讲课PPT，病例讨论等打印成文字，并装订成册，发给学习者，以进一步巩固止吐治疗的教学查房成果。

4 结论

规范止吐治疗的教学查房，不仅普及止吐治疗的基本知识，更能提高临床教学水平。是由理论走向临床实践的重要环节。坚持正规有效的教学查房，对医学生的学习，住院医生的规范化培训，多学科协作都有重要意义。不仅培养医学生的自我学习能力，锻炼了语言口头表达能力，更培养了临床思维能力和临床实践能力，同时促进多学科的进一步合作和教学能力。

［1］Wiser, Berger A． Practical management of chemotherapy induced nausea and vomiting． Oncology（Williston Park）， 2005，19:637．

［2］Jordank，Kaspere，Schmoll HJ． Chemotherapy induced nausea and vomiting：Current and new standards in the antiemetic prophylaxis and treatment． Eur J Cancer，2005，41:199．

［3］Dranitsaris G，Leung P，Ciotti R，et al． A multinational study to measure the value that patients with cancer place on improved emesis control following cisplatin chemotherapy． Pharmacoeconomics，2001，19（9）：955-967．

［4］Roila F, Donati D，Tamberi S，et al． Delayed emesis: Incidence，pattern, prognostic factors and optimal treatment． Support Care Cancer，2002，10:88．

［5］林千鹤子． 抗癌药物毒副反应的对策． 日本医学介绍，2001，22（11）：491-493．

Introduction teaching rounds in application of anti-nausea drugs in chemotherapy

SONG Qi LI Ying General Hospital of PLA，Beijing 100853，China

Chemotherapy is one of the most important and the most effective ways in tumor treatment at present stage． But in the process of chemotherapy treatment，nausea and vomiting（CINV）are the most common adverse reactions，which seriously affected the smooth process of chemotherapy in patients with tumor． Chemotherapy-induced nausea and vomiting is one of the most common adverse reactions in cancer chemotherapy，also one of the main factors affecting patient compliance and efficacy of chemotherapy drugs，and more than 75 percent of chemotherapy patients will have varying degrees of nausea and vomiting（CINV）． In order to improve the clinical symptoms of vomiting patients and medication compliance，academic medicine，as early as 40 years ago，began working on researches related to preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting，and it is still a hot topic． This paper describes the classification of CINV，mechanism，combined with clinical teaching ward-round，mainly for the experience in vomiting treatment teaching．

Nausea and vomiting；Chemotherapy；Antanacathartic

R730．5

A

1674-9316（2014）03-0003-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．03．002