大剂量缬沙坦对糖尿病肾病患者尿蛋白排泄量和肾功能的影响

赵洪磊，何如平，叶健峰

广东省东莞市人民医院 心内科，广东东莞 523059

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病(diabetic mellitus，DM)的严重微血管并发症，大约有1/3的1型糖尿病和1/5的2型糖尿病患者最终会发展成糖尿病肾病，它也是导致终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)最重要的原因[1]。我国DN的患病率和发病率呈现出增长趋势。DN治疗的关键在于早期诊断及防治，一旦进入临床蛋白尿期，肾损害将难以逆转。目前，临床上主要的治疗手段有饮食治疗、强化血糖控制和血压控制、纠正脂代谢紊乱、抗氧化应激等，这些方法可延缓DN的进展[2-4]。本研究针对应用口服大剂量缬沙坦(162 mg/d)治疗DN对患者尿蛋白排泄量和肾功能等方面的影响进行了观察和评价，现将具体研究内容报告如下。

对象和方法

1 研究对象 选取我医院2011年1月- 2012年1月收治的60例糖尿病肾病患者作为研究对象。纳入标准：1)符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准；2)至少2次尿白蛋白排泄率＞300 mg/24 h；3)近期血糖水平控制良好，空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L，糖化血红蛋白＜7.5%。排除标准：1)心、肝、肾功能不全者及严重脑血管病患者；2)妊娠期、哺乳期的女性患者；3)＞70岁患者；4)近期应用钙离子拮抗剂及其他降压药物者；5)近期应用肾毒性药物者。纳入病例中，男性38例，女性22例，平均年龄(56.3±6.8)岁，糖尿病病史为6 ~ 15年。

2 治疗方法 研究对象在原糖尿病治疗措施的基础上给予口服大剂量缬沙坦进行治疗，应用剂型为缬沙坦胶囊，由北京赛科药业有限公司生产(药品批号为国药准字H20030638，规格为80 mg)，用量为160 mg/d，1次/d，清晨空腹口服，疗程为6个月。

3 观察指标 治疗前、后收集患者的24 h尿液和空腹血样本。用Comassie亮蓝法检测24 h尿总蛋白；用放射免疫法检测24 h尿清蛋白、24 h尿β2微球蛋白、24 h尿IgG；用全自动血生化分析仪测定空腹血糖、血尿素氮、血肌酐、血钾；用放射免疫法测定血β2微球蛋白含量；同时对患者治疗前、后的血压进行测量和记录。

4 数据处理 所有数据以EXCEL建立数据库，应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验分析，计数资料采用χ2检验分析，以α=0.05为检验水准。

结 果

1 治疗前后尿蛋白和血压变化 经过治疗，患者的24 h尿总蛋白、24 h尿清蛋白、24 h尿β2微球蛋白和24 h尿IgG与治疗前相比均显著降低(P＜0.05)，收缩压、舒张压与治疗前相比也显著降低(P＜0.05)，具体见表1。

2 治疗前后肾功能、血钾、血糖变化 经过治疗，患者的血β2微球蛋白、血尿素氮、血肌酐、血钾及空腹血糖与治疗前的差异均无统计学意义(P＞0.05)，具体结果见表2。

讨 论

DN是糖尿病特有的肾脏并发症，主要特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿等，晚期可出现严重的肾功能衰退，是糖尿病致死、致残的主要原因[5]。高血压、低白蛋白、高总胆固醇是2型糖尿病肾病的危险因素[6]。有研究显示，病程、高密度脂蛋白胆固醇、P-选择素、超敏C反应蛋白、糖化血红蛋白、尿单核细胞趋化蛋白1等指标与DN发病存在相关关系[7]。

DN早期的临床表现不显著，尿常规无法检测出微量的蛋白尿，控制血压、血糖、血脂等指标是控制DN进展的关键[8]。DN患者普遍存在肾小管间质的受损，尿β2微球蛋白与肾小球滤过率呈负相关关系，并与总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血清肌酐(SCr)显著相关，是一项反应肾小管损伤的重要指标[9]。在DN的发生发展中，高血糖是发展到终末期肾病的主要驱动力量，并有大量炎性因子参与和大量微炎症反应发生，导致DN的进行性发展[10]，同时，收缩压、甘油三酯、血糖变化的标准差与DN也密切相关，血糖的变化对DN的发展具有十分重要的意义[11]。

血管紧张素Ⅱ参与了肾疾病的病理过程，它在促使血压升高的同时，也可直接刺激肾小球细胞外基质增加[12]，使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂能够延缓DN向终末期肾病发展[13]。缬沙坦是一种口服有效的、特异性的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可选择性地作用于AT1受体亚型，阻断AngⅡ与AT1受体的结合，从而抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用。缬沙坦对患者肾脏具有保护作用，也可扩张体内球小动脉，降低肾小球内压，减轻患者的蛋白尿症状，延缓肾小球硬化的速度，同时还具有降压功效，可改善肾小球的高代谢状态，达到保护肾脏、延缓肾病进展的作用，是治疗糖尿病肾病的理想药物[14-15]。有研究显示，应用大剂量缬沙坦比应用常规剂量缬沙坦的降压速度更快，降低尿蛋白效果更显著[16]。本研究结果显示，经过大剂量缬沙坦治疗，患者的24 h尿总蛋白、24 h尿清蛋白、24 h尿β2微球蛋白和24 h尿IgG与治疗前相比均显著降低(P＜0.05)，收缩压、舒张压与治疗前相比也显著降低(P＜0.05)，说明大剂量缬沙坦治疗对患者尿蛋白的排泄量和血压的改善有积极作用，可对患者的肾起到保护作用；患者血β2微球蛋白、血尿素氮、血肌酐、血钾及空腹血糖与治疗前的差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明缬沙坦对血尿素氮、血肌酐等血清指标和血糖的改善作用不显著。

表1 治疗前、后患者尿蛋白和血压情况的变化Tab. 1 Urinary protein and blood pressure before and after treatment

表2 治疗前、后患者肾功能、血钾、血糖情况的变化Tab. 2 Serum levels of β2 m icroglobulin, urea nitrogen, creatinine, potassium and fasting blood glucose before and after treatment

综上所述，应用大剂量缬沙坦治疗糖尿病肾病，可明显改善患者的蛋白尿症状和血压，对患者的肾有积极的保护作用。

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