联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术技术要点

李会星，万 涛，梁雨荣，吕少诚，刘同友，张雯雯，徐明月，史宪杰

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

肝门部胆管癌(Klatskin瘤)是指发生于肝总管和(或)左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤，其发病率较低，在所有恶性肿瘤中约占2%[1-2]，近年来发病率有上升趋势[3-4]。因其发生部位特殊，呈浸润性生长，且与肝门部关系密切，给治疗带来极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一。以往肝动脉或门静脉受侵犯的肝门部胆管癌被认为是手术禁忌。随着显微血管外科技术的提高，外科大夫已在不断挑战这一禁区，开展了联合血管切除重建的肝门部胆管癌根治术。本文对本院实施的胆管癌根治联合半肝或肝三叶切除及肝动脉切除重建的围手术期及术中处理经验进行总结，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 2008年1月- 2013年12月解放军总医院实施的15例肝门部胆管癌根治联合半肝或肝三叶切除及肝动脉切除重建术，本组15例中，男性11例，女性4例；年龄25 ~ 76岁，平均55岁。根据Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲb型9例，Ⅳ型2例。所有病例诊断均得到病理学证实。

2 术前评估 所有病例均采用标准化的术前评估流程，包括磁共振胰胆管造影、CT、CT血管造影术等。本组中1例肿瘤位于肝总管，3例肿瘤侵犯左右肝管汇合处，9例肿瘤位于左右肝管汇合处并侵犯左肝管，2例肿瘤位于左右肝管汇合处并侵犯双侧二级肝管。8例肝右动脉受侵犯，7例患者肝左右动脉均受侵犯。

3 术前辅助治疗 血清胆红素水平＞200 mol/L时，我院常规行超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术(percutaneous transnepatic biliary drainage，PTBD)。本组13例于术前行PTBD减黄治疗，包括5例入院前已于门诊行PTBD治疗。本组平均入院血清胆红素水平为(145.0±92.8) mol/L，平均术前血清胆红素水平为(131.4±76.4) mol/L。

4 手术技巧 解剖游离十二指肠韧带，清扫该处淋巴结，显露肝总动脉、肝固有动脉及肝左右动脉。游离过程中需先切开肝、十二指肠韧带前包膜，找到肝总动脉及肝固有动脉后，沿其走行方向打开动脉鞘，直至显露出肝动脉左右分叉部。若血管壁受侵犯且不易分离，则游离出两端正常肝动脉段，以备切除重建，并使用红色橡皮筋牵引。于十二指肠上方离断胆总管后，缝闭远侧断端并向前上牵引胆总管，显露后方门静脉，向近肝侧分离至门静脉左右分叉部，使用蓝色橡皮筋牵引。切除拟切除的肝脏后，行血管切除与重建。动脉切除重建时使用动脉夹夹闭两端正常肝动脉段，切除受侵动脉段后避免对断端反复牵拉、钳夹，以免出现动脉内膜受损、剥离；于显微镜下仔细修整动脉断端，确保动脉断端管壁完整性及两端吻合口相一致。若两断端吻合口不匹配，可将较细的动脉管剪成斜面或鱼口状，待两端口径相一致时再行吻合(图1)。吻合前开放近端肝动脉检查是否有血栓形成，确保吻合口无张力。吻合时使用7-0 Prolene或8-0 Prolene无损伤血管缝线间断或连续缝合，并用肝素0.9%氯化钠注射液冲洗管腔。吻合完成后开放管腔，确保无活动性出血(图2)[5-8]。重建后肝动脉亦不能纡曲，否则术后易于打折形成血栓。倘若切除受累肝动脉段后两断端相距较远而无法直接吻合，可行自体血管移植重建肝动脉，或行门静脉动脉化，即将远端动脉与门静脉侧壁行端侧吻合重建(图3)[9-11]。

5 术后处理 术后24 h常规预防性给予低分子肝素钙0.4 m l(2 m l/h，静脉泵入，1次/d)。1周内每日行床旁腹部超声检查，观察肝动脉及门脉血流情况。

6 统计学方法 使用乘积极限估计法进行生存分析，Kaplan-Meier法描绘生存曲线。患者一般资料用-x±s表示。应用SPSS19.0软件进行统计学分析。

结 果

1 手术情况 本组15例中，左半肝+尾状叶切除9例，左三肝+尾状叶切除4例，围肝门局部切除2例。所有病例均行肝动脉切除重建，包括肝右动脉与肝固有动脉吻合5例，肝右动脉与胃、十二指肠动脉吻合3例，肝右动脉与肝左动脉吻合1例，肝右动脉与肝右动脉吻合1例，肝右后动脉与肝右后动脉吻合1例，肝固有动脉与门静脉端侧吻合3例，肝右动脉与门静脉端侧吻合1例。4例联合门静脉切除重建(表1)。

图 1 修整后动脉管腔断端Fig. 1 C ross section of artery cavity after repair

图 2 向动脉内注射肝素+0.9%氯化钠注射液抗凝Fig. 2 Heparin + 0.9% sodium chloride injected into the artery for anticoagulation

图 3 重建后肝动脉Fig. 3 Reconstructed hepatic artery

2 术后病理 6例(40%)为胆管中分化腺癌，4例(26.6%)为胆管中-低分化腺癌，2例(13.3%)为胆管中-高分化腺癌，1例(6.7%)为低分化胆管细胞癌，1例(6.7%)为胆管高分化腺癌，1例(6.7%)为中-低分化胆管细胞癌，15例中R0切除11例，R1切除4例。

表1 肝门部胆管癌患者一般资料Tab. 1 General data about patients w ith hilar cholangiocarcinoma(n)

3 术后并发症 3例术后出现胆瘘，1例出现胆瘘合并腹腔内感染，1例出现腹腔内感染，1例出现上消化道出血，6例均经保守治疗痊愈。2例于术后2周内因肝功能衰竭死亡。

4 随访 通过电话随访的方式，随访时间为8 ~41个月，平均随访期为(19.3±10.0)个月。

5 生存分析 术后4例肿瘤复发，时间为6 ~ 26个月，平均复发期为17.5个月。其中1例(25%)为R0切除，3例(75%)为R1切除。术后6个月、1年、3年生存率分别为85.6%、78.6%、33.7%。生存曲线见图4。

图 4 联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术后生存曲线Fig. 4 Survival curve for patients w ith hilar cholangiocarcinom a after radical resection w ith hepatic artery resection

讨 论

1 肝动脉切除重建的重要性 肝门部胆管癌早期易侵犯周围血管和神经组织，并沿血管和神经转移为其组织学特点。受侵肝动脉常包裹在肿瘤组织中，导致完全切除肿瘤而不伤及肝动脉及其分支存在难度。以往认为，血管受侵为肝门部胆管癌手术治疗的禁忌证[12]。联合肝动脉切除重建对于提高肝门部胆管癌根治性切除率已基本达到共识，患者的预后及远期生存率也获得了很大的改善[13-14]。但由于肝动脉重建的技术要求很高且重建后可能出现一些并发症，如血栓形成、吻合口出血等，一些学者认为，切除受累肝动脉后无需重建，因为术前受累动脉已被截断，其所供肝脏区域已代偿形成侧支循环。Tabata等实施联合血管重建肝门部胆管癌扩大根治术，术后行肝动脉切除重建者的胆道并发症发生率为20%，而未重建者的胆道并发症发生率为100%[15]。Miyazaki等[16]报道胆管癌根治术中保留一条肝叶动脉血供是比较安全的，若肝脏完全失去血供常导致不同程度肝栓塞、坏死及胆肠吻合口漏等并发症。本组病例中，术后胆漏的发生率为26.7%，术后腹腔内感染的发生率为13.3%，均在短期内经保守治疗痊愈。因此，对于肝动脉受侵犯的肝门部胆管癌患者行联合肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术可降低患者术后并发症的发生率，改善患者预后。

2 肝动脉重建术要点 肝动脉重建术后常见且致命的并发症为肝动脉血栓形成。血栓形成与缝合技术、重建后肝动脉口径及术后血凝状态有关。近年来，随着显微血管外科技术的不断成熟，及配合术后适当抗凝，肝动脉重建后血栓形成得到较好控制。肝动脉重建术要点如下：1)切除受累动脉段后避免对断端反复牵拉、钳夹，否则易损伤动脉壁，导致动脉内膜剥离，管壁创伤、肿胀，使得动脉重建困难，且易形成血栓等；2)于显微镜下修整动脉断端，保证吻合口内膜对合好，吻合口无张力。若吻合口动脉管径不匹配，需将较细的动脉管剪成斜面或鱼口状，待两端口径一致时再行吻合；3)吻合前需开放近端动脉检查是否有血栓形成；4)吻合时，一般采用7-0 Prolene或8-0 Prolene无损伤血管缝线行间断缝合或连续缝合，若断端管径＜3 mm，最好采用间断缝合；5)吻合过程中需注意动脉腔内是否存在细小的血栓、内膜剥离、脱落的小内膜片等，并不断用肝素0.9%氯化钠注射液冲洗吻合口，预防动脉血栓形成；6)吻合完成后开放管腔，确保无活动性出血。

3 围术期处理 做好围术期处理有利于减少术后肝功能衰竭的发生。术前进行ICG实验评定肝功能状态，行PTBD治疗，术后早期预防，治疗腹腔内感染。术后早期常规使用低分子肝素进行抗凝处理，并每日行腹部超声检查肝动脉及门脉血流情况，密切观察有无血栓形成征象。通过以上有针对性的措施，本组联合动脉切除重建的病例术后均未形成血栓及发生肝功能衰竭。

综上所述，对于动脉受侵犯的肝门部胆管癌患者肝脏切除联合动脉切除重建，不仅可提高根治率，并可较好改善患者预后。熟练掌握血管吻合技巧可大大降低术后并发症的发生率，做好围术期处理工作可以确保手术的彻底性及安全性。

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