飞行人员感音神经性耳聋的临床诊治和医学鉴定

金占国，刘玉华，翟丽红，张 扬，徐先荣，王建昌

空军总医院，北京 100142 1航空航天眩晕诊疗研究中心；2院办公室

飞行人员良好的听觉功能对保持空中正常通讯、保障飞行安全至关重要。在飞行人员耳科疾病中，感音神经性耳聋较耳气压伤和眩晕症发生的比例小，但规范飞行人员感音神经性耳聋的诊治措施，严格把握医学鉴定原则是保证飞行安全的必要手段[1]。本文回顾分析104例飞行人员感音神经性耳聋住院诊治并做飞行结论的临床资料，分析了规范诊治后的不同飞行结论，比较不同结论飞行人员的年龄、飞行时间、患耳侧别，并比较不同结论者听力学的检查结果，总结飞行人员感音神经性耳聋的诊治方法和鉴定原则，旨在为感音神经性耳聋的航卫保障提供依据。

资料和方法

1 资料 1967年1月- 2013年10月空军总医院住院飞行人员中明确诊断为感音神经性聋的飞行人员104例。其中飞行员91例，领航员2例，射击员2例，通信员9例；男性101例，女性3例，年龄22 ~ 58(35.86±7.24)岁。飞行机种包括运输机27例，歼(强)击机58例，轰炸机12例，直升机7例。飞行时间60 ~ 5 500 h，中位飞行时间为1 600 h。

2 方法 对本组感音神经性耳聋飞行人员的既往病史、发病经过、住院后检查情况、诊断、治疗过程及航空医学鉴定结论进行回顾性分析。既往病史包括内耳及颅脑疾病病史、耳鸣、眩晕病史等。发病情况为发病的症状、诱因、年龄等。住院检查分为全面体格检查、实验室检查(血尿便常规检查、生化检查等)、临床听力学检查(纯音测听、声导抗、脑干听诱发电位潜伏期、畸变产物耳声发射)、前庭功能检查及不同时期进行的内听道影像学检查(内听道X线片、颞骨CT、内听道MRI等)。

3 诊断标准 参照《实用耳鼻咽喉头颈外科学》第2版，将不同程度的听功能障碍称为耳聋，由耳蜗听觉感受器和(或)听神经病变引起的听力减退称为感音神经性耳聋[2]。我国在1986年制定的听力残疾标准规定，500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz的平均气导听阈≥25 dBHL视为聋，轻度听力损失为26 ~ 40 dBHL，中度听力损失为41 ~ 55 dBHL，中重度听力损失为56 ~ 70 dBHL，重度听力损失为71 ~ 90 dBHL，＞90 dBHL为极重度聋。考虑到飞行人员的职业特殊性，纯音测听3 000 Hz也要检查。

4 治疗 航空环境对飞行人员的听功能有较高的要求，助听器、听觉植入装置可造成飞行人员工作障碍，故飞行人员感音神经性耳聋的治疗以药物治疗为主，包括扩张微循环、营养神经、糖皮质激素等诸类药物的应用。治疗原则：1)排除或治疗病因性疾病；2)宜早选用血管扩张剂、降低血液黏滞度；3)必要时在一定时间内应用类固醇激素以及高压氧治疗。

5 航空医学鉴定 临床听力学检查明确诊断为感音神经性耳聋者，应按照治疗原则给予积极、有针对性的临床治疗，并作出航空医学健康鉴定。飞行结论参照《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》，分为飞行合格、飞行暂不合格和飞行不合格三种。

6 统计学方法 采用Excel软件建立数据库进行资料的收集和整理，统计分析采用SPSS15.0软件。统计指标有不同飞行结论飞行人员的发病年龄、飞行时间和患耳平均气导听阈等。采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般情况 本组104例中，双耳发病的为54例，左耳发病22例，右耳发病28例。飞行合格、飞行暂不合格、停飞飞行人员的年龄和飞行时间进行比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 不同飞行结论与飞行人员年龄、飞行时间之间的关系Tab. 1 Relation of different fl ying conclusions w ith average age and fl ight time of pilots(-x±s)

2 病因 飞行合格的58例飞行人员中11例有突发性聋病史，5例为噪声引起的神经性听力下降，1例有爆震性的听力损失，2例有眩晕病史，其中1例因梅尼埃病停飞。6例飞行暂不合格者，2例为突发性聋未治愈者，2例有眩晕病史，经地面观察和治疗尚未做最终鉴定。40例停飞者中，2例有明确噪声暴露病史，1例有爆震性病史，眩晕和飞行错觉病史各1例，另7例停飞因分别合并了高血压、腰椎间盘突出、哮喘、创伤后应激障碍、骶管囊肿、胆囊切除术后、加速度耐受不良、前列腺炎、精索静脉曲张等综合因素。

3 临床症状 104例飞行人员均有听力下降主诉，其中27例有耳鸣症状，5例有眩晕症状。纯音测听检查明确为感音神经性聋，双侧听力损失者54例，单侧50例，声导抗检查鼓室图为A或As型曲线。前庭功能检查有3例前庭功能低下。影像学检查发现2例为听神经瘤，左右侧各1例。根据听力残疾标准：飞行合格者中10例为轻度听力损失，6例中度听力损失，重度和极重度听力损失者各1例；飞行暂不合格中，2例轻度听力损失，2例中度听力损失，2例重度听力损失；停飞者中5例轻度听力损失，13例中度听力损失，12例中重度听力损失，8例重度听力损失，2例极重度听力损失。

4 航空医学鉴定及听力比较 经空军总医院航空医学鉴定委员会讨论，104例中40例飞行不合格，6例飞行暂不合格，58例飞行合格。飞行合格者中，11例经治疗后听力恢复欠佳，其中8例纯音测听结果符合《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》飞行合格标准予以复飞；其余2例为听神经瘤患者，1例为放疗后，1例为手术后，2例均运输机飞行员，且无其他不适症状予以飞行合格；另外1例为女性运输机飞行员，为右耳全聋，考虑飞行机种、年龄因素等予以特许飞行。6例飞行暂不合格者中，2例继续治疗观察，2例仍在观察阶段。40例停飞者的听力检查结果均不符合《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》飞行合格标准而停飞。对飞行合格者、双耳听力损失停飞者和单纯左耳或单纯右耳听力下降停飞者的平均纯音气导听阈(500 ~ 3 000 Hz)进行比较，发现停飞者平均气导听阈较飞行合格者气导听阈明显提高(P＜0.05)。见表2。

表2 飞行合格与停飞者纯音平均气导听阈的比较Tab. 2 Average pure tone hearing threshold in qualifi ed and grounded pilots(-x±s)

讨 论

1 飞行人员感音神经性聋的发病原因和诱因 飞行人员因职业原因存在长时间过度的噪声暴露，这种环境严重影响听觉功能[3-4]。目前，战斗机机舱内噪声掩蔽隔声后仍在100 dB(A)左右，长时间的强噪声暴露会引起听阈的位移，造成永久性听力损失[5-6]。另外，不排除噪声易感的遗传因素，有些飞行人员在飞行早期就出现了感音神经性聋。本组资料有27岁、飞行时间仅为250 h停飞者。另外，随着社会-心理因素的变化，出现突发性聋的飞行人员为数不少。本组资料中13例曾发生过突发性聋，经积极治疗仅2例飞行暂不合格，仍在地面观察阶段。因射击可引发爆震性聋，潜在的梅尼埃病及听神经肿瘤早期也可表现为感音神经性听力损失。本组1例因听力下降早期给予飞行合格，后因梅尼埃病停飞；2例因听力减退影像学检查提示听神经肿瘤，分别给予手术治疗和放射治疗，航空医学鉴定委员会因患者治疗后病情恢复良好，无其他不适症状而予以飞行合格结论。

2 飞行人员感音神经性聋的防治 噪声性听力损失早期在＞3 000 Hz的高频区，而很少涉及语频区，早期不易被察觉[1,7-8]。其发生机制为耳蜗底部的高频区主要进行有氧代谢，易受损伤，蜗尖部低频区进行无氧代谢，对噪声导致的乏氧不敏感，损伤小，且易恢复[9]。另外，Robertson[10]研究认为，内耳三排外毛细胞对声敏感度不同，连续噪声主要损伤第一排外毛细胞，而脉冲噪声主要损伤第三排外毛细胞，飞机座舱噪声的听力损伤机制可能属前者，而爆震性聋的损害机制属于后者。所以，噪声防护对预防飞行人员听力下降尤为关键[11]。应例行听力学年度体检，建立早期预警指标，动态监测听力状况，提前预防，尽可能减少发生不可逆的听力损伤，降低因噪声性听力损失所致的停飞率[12]。发现听力减退，应尽早积极治疗。本组飞行合格的感音神经性听力损失飞行人员中，经过积极治疗，47例疗效佳，恢复飞行。

3 飞行人员感音神经性聋的医学鉴定 本组停飞者的平均气导听阈明显大于飞行合格者，说明参照标准的科学性及合理性。但是，耳聋的程度不同、听力曲线的类型不同、所担任的飞行职务不同、飞行经验不同、飞行机种不同，对飞行安全的影响亦不同。本组资料中就有2例听神经瘤患者，治疗后病情恢复好，无面瘫、共济失调等不适症状，患者飞行意愿强烈，航空医学鉴定委员会综合考虑了疾病转归佳、运输机飞行员等综合因素，恢复了其飞行资格；另外，1例女性运输机飞行人员，单耳听力丧失，在排除了颅内病变等严重疾病后给予了特许飞行。在已拟定的高性能歼击机飞行员体格要求的国家军用标准中，课题组在总结了高性能歼击机飞行人员的临床听力学资料的基础上，对听功能的鉴定标准进行了更科学、更合理、更严谨的改进[11]。认为高性能歼击机飞行员听力减退一单侧耳达重度聋，改装体检和大体检均不合格；纯音测听以气导500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz、3 000 Hz的平均听阈表示，单侧耳平均听阈≤25 dBHL，对侧耳平均听阈≤30 dBHL，且咽鼓管功能正常并排除蜗后性聋改装体检合格；平均听阈单侧耳≤25 dBHL，对侧耳≤35 dBHL，且咽鼓管功能正常并排除蜗后性聋，大体检合格；经验丰富的飞行员单侧耳平均听阈超过上述标准5 dBHL，大体检个别评定。随着临床听力学检测手段的不断增多，如何尽早发现潜在的听力损失，更加合理地对聋病飞行人员进行系统评判，减少因聋停飞比率，是我们下一步努力的方向。

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