带线双J管在老年男性经尿道腔内碎石术后的临床应用

张建文 刘春晓 (南方医科大学珠江医院泌尿外科，广东 广州 50282)

伴随泌尿外科腔镜技术的成熟，如今临床工作中广泛采用经尿道腔内碎石技术治疗输尿管结石，术中通常放置双J管做内支架引流，术后需行膀胱镜下操作取管〔1〕。因为男性泌尿生殖系统解剖结构的因素，男性患者经膀胱镜取管痛苦较大，而老年患者常合并前列腺增生，膀胱镜下取管容易引起尿道损伤、尿路感染、尿道狭窄等并发症〔2，3〕。本文对老年男性经尿道输尿管镜钬激光碎石手术患者，术中留置带线双J管，术后通过预留线拔管，效果良好。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年4月至2013年4月术前经B超、KUB、IVU或CT影像学检查，明确诊断为输尿管结石，均具备经尿道输尿管镜钬激光碎石手术指征的老年男性患者80例。按入院手术时间的先后随机分成A、B两组，每组各40例。其中A组输尿管中下段结石33例，输尿管上段结石7例;B组输尿管中下段结石35例，输尿管上段结石5例;两组患者均有不同程度的同侧肾积水。

1.2 方法 两组患者常规使用德国Wolf(F8/9.8)半硬性输尿管肾镜行经尿道钬激光碎石术，术中均留置cook双J管(Fr6/26)。碎石后A组放置带线双J管，线长度约20 cm，线尾末端引出尿道外口，用创口贴固定在阴茎背侧中段;B组放置不带线双J管。两组患者术后2～5 d出院，使用抗生素3～7 d，2 w后门诊取管，均给予1%利多卡因10 ml尿道灌注表面麻醉，A组通过牵拉尾线取管;B组经膀胱镜用异物钳取管。

1.3 观察内容①两组患者年龄、结石直径大小、手术完成时间、一期结石清除率、前列腺增生比例。②术后留管期间两组患者就排尿症状的生活质量指数评分(QOL)评分共分为高兴0分、满意1分、大致满意2分、还可以3分、不太满意4分、苦恼5分和很糟6分，依据QOL评分评价输尿管支架管对患者心理及生理上的综合影响。观察两组患者留管期间出现血尿、尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状(LUTS);术后取管时采用疼痛视觉模拟(VAS)评分，评价疼痛程度，根据国际通用的VAS评分，按疼痛程度由轻到重分为0～10分，分别为无痛0分、有点痛0～2分、稍痛2～4分、更痛4～6分、很痛6～8分和最痛8～10分;以患者取管时自身的疼痛感觉对照VAS标尺进行评分，并随访患者拔管后恢复正常排尿所需时间。③手术后1、2、3、7 d行尿常规检查，将尿常规检查中白细胞超过5/HP视为尿路感染，分别计算两组患者术后尿路感染率。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以s表示，采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者年龄、结石大小、手术情况及结石清除率的比较两组均顺利完成手术，术中无明显输尿管损伤，无输尿管穿孔、撕脱，无尿源性败血症等严重并发症。A组年龄61～70岁，平均 66岁;结石直径(9.50±1.45)mm;手术时间 13～55 min，平均(28.05±8.57)min;2例输尿管上段结石碎石过程中部分移位至肾下盏，1 w后辅以体外冲击波碎石;1例输尿管管口狭窄改用Wolf(F7/8.5)输尿管细镜碎石成功;一期结石清除率95.0%(38/40);前列腺增生率为82.5%。B组年龄60～69岁，平均67岁;结石直径(9.48±1.66)mm;手术时间14～65 min，平均(26.78±9.14)min;碎石一期成功率97.5%(39/40);前列腺增生率为75.0%。两组患者的年龄构成、结石直径、手术时间及一期结石清除率及前列腺增生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者留置支架管期间QOL、LUTS、VAS、术后感染等项目的比较 A组与B组患者的生活质量指数评分分别为(2.63±0.93)分和(2.53±0.75)分;出现尿频、尿急、尿痛、血尿等下尿路刺激症状分别有87.5%(35/40)和82.5%(33/40);两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。A组均顺利拔管，B组中4例患者因前列腺增生、尿路狭窄等原因，膀胱镜拔管不成功(失败率10.0%)，患者出血、疼痛明显，改为输尿管镜拔管。取管时A、B组患者的VAS评分为(2.73±1.01)分和(5.98±1.76)分，A组明显低于B组(P＜0.000);取管后患者会出现不同程度的尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等不适，通过电话随访调查，A、B组患者恢复正常排尿所需时间(22.00±6.45)h和(45.28±9.30)h;两组比较差异均有统计学意义(P=0.000)。A、B两组尿路感染率分别为7.5%和5.0%，两组差异有统计学意义(P=0.972)。

3 讨论

经尿道输尿管镜下钬激光碎石术是在麻醉下进行的能够“一步到位”治疗输尿管结石的方法，尤其适合结石较大、较硬，停留时间长;体外冲击波碎石失败;合并有同侧肾积水、尿路感染的患者。双J管由Finney等在1978年首次运用于临床，目前已广泛应用于泌尿系各手术操作中，2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南认为:输尿管镜下碎石术后是否放置双J管，目前尚存在争议。但遇有下列情况，建议放置双J管〔4，5〕:①较大的嵌顿性结石(＞1 cm);②输尿管黏膜明显水肿或有出血;③输尿管损伤或穿孔;④伴有息肉形成;⑤伴有输尿管狭窄，有(无)同时行输尿管狭窄内切开术;⑥较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石;⑦碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗;⑧伴有明显的上尿路感染。

一般放置双J管1～2 w。基于输尿管结石常诱发周围输尿管壁的黏膜水肿、炎症息肉等等诸多因素，目前临床工作中留置双J管是腔内碎石术后的标准程序，其目的在于术后保持上尿路引流通畅，保护肾功能，减少腰背部疼痛，减少感染，预防输尿管狭窄，并有被动扩张输尿管的作用，有利于碎石有序地排出〔6，7〕。

双J管在应用方面存在一些无法克服的自身缺陷:传统的输尿管支架管采用膀胱镜拔出，部分拔管困难患者可在输尿管镜下拔出，但无论何种拔管方式均增加了患者的痛苦及尿路黏膜损伤的风险，甚至引起尿路感染〔8，9〕。本次研究对象均为老年男性患者，拔管过程中受前列腺增生、尿道狭窄等影响，膀胱镜进镜过程均较困难，约10.0%的患者膀胱镜取管失败，需采用输尿管镜拔出支架管，加重了患者的痛苦与经济负担。

实践中我们应用带线双J管有如下几点优势:①留置尾端带线双J管组在留管期间出现的QOL评分和下尿路刺激症状，与不带线者并无差异;尿道外口引线并不影响患者的日常生活，无尿失禁发生，为减少尿路感染概率，术后仅需外用消毒剂、口服抗生素，护理简单。②取管避免了可能因膀胱镜操作带来的医源性并发症，拔管后出现血尿及下尿路刺激症状的概率和程度均明显减低，恢复到日常正常排尿的时间更短;在与传统输尿管支架管的比较中，作者发现使用带线输尿管支架管可方便不适于膀胱镜操作患者的拔管操作，例如前列腺增生、尿道狭窄及少数对疼痛较为敏感无法耐受膀胱镜操作的患者，可顺利拔出体内输尿管支架管。有学者报道膀胱镜检查疼痛反应与男性、高龄等因素有关，润滑、局部麻醉并不能减轻膀胱镜检查引起的疼痛，非药物方法对减轻疼痛具有一定的效果，提示改进双J管或操作器械是改善拔管过程的重点问题〔10〕。另外，A组患者拔管成功率显著高于B组，提示对于术前合并前列腺增生或尿道狭窄等复杂情况的老年患者，采用带线双J管可提高术后拔管成功率，从而改善术后恢复过程。③尾端带线双J管组取管时不需要任何医疗器械，取管操作简单、方便、疼痛感轻微;并且带线双J管组取管所需医疗费用方面明显低于对照组，患者满意。④由于各种原因，许多患者会遗忘或推迟拔管，双J管长期留置体内极易形成结石、尿路感染，甚至不得不采用更复杂的腔内或开放手术取管，这无疑严重增加了病人的痛苦和经济负担〔11〕。术中应用带线双J管，将缝线黏于体外，因留置时间短并不会增加术后感染率，可有效地防止双J管遗忘的发生，促使患者准时返院拔管。

综上所述，我们认为对于经尿道腔内碎石手术的老年男性输尿管结石患者术中应用带线双J管可提高拔管成功率，减轻取管时的疼痛，更快地恢复正常排尿，而且并不影响置管期间的生活质量，也不会增加置管相关并发症，值得临床推广应用。

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