超声乳化联合人工晶体植入术对急性闭角型青光眼合并白内障的疗效

王 莉 李 鹏 高丹宇 (西安医学院医学技术系眼视光教研室，陕西 西安 7002)

我国40岁以上青光眼患者高达940万，其中盲目患者达520万〔1〕。在我国，急性闭角型青光眼的患者多为老年人。随着年龄的增加，晶状体逐渐膨胀变厚，虹膜晶状体前移，瞳孔阻滞，前房变浅，从而诱发前房角急性关闭，导致急性闭角型青光眼的发作，其发病机制一直公认与眼的解剖因素相关〔2～4〕。超声乳化手术技术及人工晶体植入技术以其损伤小，并发症少的优点赢得了广大医生及患者的青睐。因此我们对急性闭角型青光眼患者实施晶状体超声乳化联合人工晶状体植入手术，术后眼压控制良好，疗效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2008年5月至2010年8月期间住院收治的原发性急性闭角型青光眼(急闭)伴有白内障、自愿接受透明角膜切口超声乳化白内障吸除联合后房型折叠式人工晶体植入的患者22例(30眼)。其中临床前期16眼，急性发作期14眼，男12例，女10例，年龄50～78〔平均(65.3+5.7)〕岁。随访时间为3～12个月，平均(6.9±2.0)个月。入选标准:按照1987年中华医学会眼科学分会青光眼学组制定的诊断标准〔5〕入选。剔除标准:原发性闭角型青光眼(PACG)有以下情况者不纳入本研究:①合并其他眼部疾病者;②合并中度及以上屈光不正者;③曾接受过抗青光眼手术者，其中纳入的临床前期16眼均为有明确的另眼的急闭发作病史。

1.2 方法 所有受检者由同一医师盲法检查。①患者术前视力为光感-0.3，其中视力低于0.1者16眼，0.1～0.3者14眼。②眼压由专人应用TOPCON CT-80非接触眼压计进行测量，急闭临床前期患者平均眼压为(18.15±3.92)mmHg，急闭急性发作期患者平均眼压为(46.52±13.82)mmHg，根据患者入院时眼压情况采取不同的降压措施，如应用缩瞳剂、碳酸酐酶抑制剂、β受体阻滞剂点眼、静滴高渗剂以及前房穿刺等。其中26眼经局部或全身降眼压药物治疗，眼压控制于24 mmHg以下，眼压稳定2～3 d后行手术治疗，4眼在各项降眼压治疗5～7 d后眼压依然波动在30 mmHg左右，在相对稍高眼压下行手术治疗，必要时行玻璃体穿刺抽液。③角膜厚度检查:均在520～550 μm间。④裂隙灯检查:均有浅前房、房角狭窄、虹膜周边膨隆情况。⑤中央前房深度(ACD)测量:应用德国Zeiss Humphrey UBM 840型超声生物显微镜测量前房深度，患者取仰卧位，表面麻醉后根据受检者睑裂大小选择合适的眼杯置于其结膜囊内，在眼杯内放入适量接触剂甲基纤维素，调整探头使其与角膜垂直。在操作探头时注视显示器上的影像，当所显示的影像稳定、清晰时，冻结图像，然后进行图像的测量、分析。分别采集ACD以及3点和9点位的房角相关结构图像存储于计算机。按照王涛等〔6〕的方法，测量每眼的ACD 3次，取平均值。急闭临床前期患者ACD平均值为(2035.04±175.35)μm，急闭急性发作期患者ACD平均值为(1843.14±173.01)μm。⑥均存在不同程度的房角粘连或关闭，其中房角粘连关闭90～180度16眼，181～270度10眼，271～360度4眼。⑦晶状体核与皮质均存在不同程度混浊。测量晶状体中央部厚度(4.62±0.35)mm为最大水平子午线上晶状体前后缘之间距离，晶状体周边部厚度(3.34±0.30)mm为距晶状体中央两侧3 mm处厚度的平均值(使用美国Sequoia512型彩色多普勒B超诊断仪，探头频率8 mHz，分辨率0.5 mm)。

所有手术均由同一名医师使用同一台超乳机完成。对眼压较高者，术前30 min静滴20%甘露醇250 ml，必要时行玻璃体穿刺抽液。对术眼行表面麻醉，于角膜颞侧10点位置作宽度为2.8 mm隧道式透明角膜切口;并于角膜3点位置作1.5 mm的辅助切口。前房注入足量粘弹剂，撕囊镊连续环行撕囊，直径约5～6 mm，水分离，单手法原位超声乳化碎核，吸除残留皮质，推注器注入人工晶体至囊袋内，清除粘弹剂。超声能量均设定为50%，注吸负压为250 mmHg，超声时间8～60 s。手术过程顺利，术中均未发生后囊破裂、玻璃体脱出等并发症。术毕结膜下注射庆大霉素和地塞米松混合液，包单眼。

所有患者，术后第1天常规静脉给予抗生素和地塞米松，局部点“妥布霉素(曲必殊)，普拉洛芬(普南扑灵)”等眼液，分别于术后1 d、1 w、1个月、3个月复查视力、最佳矫正视力、眼压(＞21 mmHg视为眼压升高)，炎症反应及人工晶体在位情况。1个月后增加UBM检测ACD，前房角检查和角膜厚度及验光情况。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理分析。所有计量资料用s表示，组间参数比较采用单因素方差分析;视力、房角开放程度比较采用Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 视力 术后矫正视力大于0.5者18眼，0.1～0.3者8眼，＜0.1者4眼，术后视力与术前比较明显提高(P＜0.01)。术后27眼(90%)最佳矫正视力提高，手术后3眼(10%)矫正视力不提高，经散瞳详细检查眼底后发现视神经乳头色泽苍白，其术前视野已有明显缩小，视觉电生理检查VEP波形低，术后诊断为青光眼性视神经萎缩。

2.2 眼压及前房深度(ACD)以术后3个月时平均眼压做统计学分析。急闭临床前期接受超声乳化白内障吸除联合后房型折叠式人工晶体植入术的16眼，术前平均眼压为(18.15±3.92)mmHg，术后3个月时平均眼压为(12.15±2.22)mmHg;急闭急性发作期组14眼发作时平均眼压(46.52±13.82)mmHg，药物控制后术前平均眼压(12.95±4.35)mmHg，术后3个月时平均眼压(13.24±2.15)mmHg。术后与术前比较眼压明显下降(P=0.000及 0.004;P＜0.01)。临床前期组 ACD术前为(2 035.04±175.35)μm，术后 (2 712.42±112.22)μm;急闭急性发作期组 ACD术前为(1 843.14±173.01)μm，术后(2 635.28±102.38)μm。两组术后与术前比较明显深度增加(P=0.000及0.002;P＜0.01)。

2.3 房角开放程度 术后有14眼房角完全开放，关闭范围＜90度者10眼，关闭范围90～180度6眼，其余0眼。周边前粘连的范围变小或消失，术后房角与术前相比开放范围增大(P＜0.01)。

2.4 术后并发症 全部患者术中均未发生后囊膜破裂、玻璃体脱出等，术后所有患者均未出现明显角膜失代偿、人工晶体移位、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等并发症。

3 讨论

急性闭角型青光眼一般是因为晶状体膨胀，晶状体厚度增加导致晶状体虹膜隔前移，从而使前房变浅，房角变窄，眼压升高〔1〕。摘除晶状体后使晶体虹膜隔向后移位，使前房加深，房角变宽〔7～9〕。也正是由于这种解剖学上的异常，眼前段空间狭窄、晶状体增厚、位置靠前，使虹膜贴向小梁网，导致房水流出通道关闭，眼压升高。PACG的晶体位置相对偏前。增大了瞳孔阻滞和房角变窄的可能性。而急闭前房更浅，晶体位置更靠前。晶状体中央部及晶状体周边部厚度直接影响前房深度及虹膜晶体接触距离，虹膜与晶体接触距离增大，使得房水流经虹膜、晶体时阻力增加，后房压力大于前房时，房水推动虹膜向前，膨隆的虹膜使得本来就狭窄的房角更窄，房水排流受阻，眼压升高，导致青光眼发作。因此，解除晶体因素可以从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生。

通过手术，能改善急性闭角型青光眼以晶体为核心的眼前节拥挤状况，基本上解除了瞳孔阻滞的可能，可明显加深中央ACD，解决瞳孔阻滞状态，使非粘连性的关闭房角开放，阻止房角粘连进一步发展，这种解剖结构上的改变将有利于房水产生和排出的新的平衡建立;而且，术中粘弹剂的使用，可形成对粘连房角的钝性分离作用，增加对小梁网的牵拉，使其部分重新开放口，降低了眼压，疗效比较满意。

1 王宁利.目前青光眼防治工作中存在的问题与解决对策〔J〕.中华眼科杂志，2002;38(12):705-7.

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