低频重复经颅磁刺激改善老年期慢性酒精中毒患者认知功能的效果

刘增训 孙丰霞 刘书奎 王 旸(山东省精神卫生中心精神科，山东 济南 25004)

慢性酒依赖是指反复饮酒导致躯体或心理方面对酒精的强烈渴求与耐受性〔1〕，嗜酒对身体和社会危害极大，饮酒时间越长、饮酒量越大，总体健康状况越差，对患者认知功能的损害也会越大，严重影响患者工作、生活、学习等各项社会功能〔2，3〕。尤其是当患者进入老年期时，认知障碍的问题变得尤为突出。目前，对于慢性酒精中毒患者认知障碍的相关性研究比较多，但对于患者认知障碍改善的报道却比较少，特别是老年患者。由于药物治疗对于老年患者会造成不良反应较多等局限性，所以探索一种快速有效的尤其是安全性较高的治疗方法尤为重要。本研究通过应用低频重复经颅磁刺激(rTMS)治疗老年慢性酒精中毒患者，以观察其对患者认知功能损害的疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选取2010年3月至2012年12月在山东省精神卫生中心戒酒病区住院或门诊治疗的老年患者120例。用随机数字法随机分为研究组和对照组，研究组60例，男58例，女2例;年龄61～73〔平均(67.87±6.12)〕岁;婚姻状况正常41例，离异12例，丧偶7例;受教育程度小学19例，初中26例，高中11例，大学及以上4例;工人30例，农民18例，干部11例，无业1例;初次饮酒年龄19～28〔平均(24.87±5.14)〕岁;酒依赖时间33～44〔平均(38.78±6.21)〕年;目前日饮酒量120～500〔平均(342.67±113.98)〕ml。对照组60例，男57例，女3例;年龄61～72〔平均(67.13±6.79)〕岁;婚姻状况正常44例，离异10例，丧偶6例;受教育程度小学17例，初中25例，高中12例，大学及以上6例;工人28例，农民17例，干部13例，无业2例;初次饮酒年龄范围21～30〔平均(25.03±6.07)〕岁，酒依赖时间31～48〔平均(39.21±6.59)〕年;目前日饮酒量100～550〔平均(351.15±123.01)〕ml。两组患者性别比、平均年龄、婚姻状况、受教育程度、职业、初次饮酒平均年龄、酒依赖平均时间、目前日饮酒量等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

入组标准:(1)经过三级查房明确诊断为符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版中酒依赖的诊断标准〔4〕;(2)年龄在60岁以上;(3)嗜酒史5年以上;(4)无重大躯体疾病、重型精神障碍及其他脑器质性精神障碍;(5)已接受相应酒精脱瘾治疗2 w以上;(6)患者和监护人已签署知情同意书。本研究通过山东省精神卫生中心伦理委员会审查、批准。

1.2 方法 两组患者均接受常规的酒依赖治疗和护理常规。研究组患者在此基础上接受系统的低频rTMS治疗，1次/d，共4 w。对照组患者不接受低频rTMS治疗。rTMS治疗采用武汉产CCY-I型经颅磁刺激仪。治疗时，患者坐在扶手椅上，全身保持放松状态。首先定位患者右侧前额叶背外侧区(DLPFC)标记点:能引起左侧手肌肉收缩的单脉冲TMS的头皮刺激点前5 cm处，线圈中心垂直放置在标记点上方。磁场强度为80%静息阈值，刺激频率1 Hz，每序列20次脉冲，80个序列/d，序列间隔10 s。

两组患者均由2名受过专门培训的医师于基线时及治疗后采用中文版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评定患者认知功能改善情况，该量表共包括7项分测验，分别是定向(ORT)测试、视空间与执行功能(EF)测试、命名(NAM)测试、记忆(MEM)测试、注意力(ATT)测试、语言(LANG)测试及抽象概括能力(ABS)测试，满分30分。并在基线时及治疗后对两组患者分别进行血、尿常规、血生化、心电图、脑电图、胸部透视、B型超声等常规检查。

1.3 统计学分析 应用SPSS15.0统计学软件进行t检验或近似t检验。

2 结果

2.1 两组患者基线时及治疗后MoCA评分比较 治疗后，研究组MoCA各因子评分及总分均显著高于基线评分和对照组(均P＜0.05)。治疗前后，对照组MoCA各因子评分及总分无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组基线时及治疗后MoCA评分比较(s，n=60)

因子 组别 基线时 治疗后 t值 P值ORT 研究组 2.54±0.66 4.46±0.78 6.68 0.000对照组 2.64±0.75 2.71±0.73 1.00 0.336 t/P值 0.38/0.704 6.04/0.000 EF 研究组 2.85±0.80 4.46±0.66 8.95 0.000对照组 2.79±0.81 2.86±0.77 1.00 0.336 t/P值 0.20/0.846 5.79/0.000 NAM 研究组 1.31±0.48 2.31±0.63 4.42 0.001对照组 1.29±0.46 1.36±0.50 1.00 0.336 t/P值 0.12/0.905 4.37/0.000 MEM 研究组 1.62±0.65 4.08±0.76 9.17 0.000对照组 1.64±0.63 1.79±0.70 1.00 0.336 t/P值 0.11/0.912 8.16/0.000 ATT 研究组 2.31±0.63 4.23±0.73 9.13 0.000对照组 2.36±0.63 2.43±0.76 1.00 0.336 t/P值 0.20/0.841 6.31/0.000 LANG 研究组 1.85±0.69 2.77±0.72 3.86 0.002对照组 1.86±0.66 2.00±0.68 1.47 0.165 t/P值 0.04/0.967 2.85/0.009 ABS 研究组 2.00±0.71 3.92±0.76 5.84 0.000对照组 2.07±0.73 2.21±0.69 1.00 0.336 t/P值 0.26/0.799 6.09/0.000总分 研究组 14.46±2.90 26.23±2.62 12.98 0.000对照组 14.64±2.27 15.36±2.50 1.41 0.183 t/P值 0.18/0.858 11.04/0.000

2.2 两组患者不良反应比较 两组患者均未出现因治疗方案所导致的不良反应。

3 讨论

慢性酒精中毒性脑病是指由于个体长期大量嗜酒而造成的机体营养代谢紊乱并导致其中枢神经系统损害的一类疾病，临床表现为肢体震颤、肢体麻木、情绪不稳定、共济失调、情感脆弱、焦虑及谵妄等〔5〕。慢性酒精中毒性脑病的老年患者则会发生记忆力减退、计算能力下降、反应迟钝等认知功能损害，甚至有发生痴呆的可能〔6〕。而认知功能和日常生活功能的良好保持是老年人群生命质量的重要保证〔7〕。慢性酒依赖者认知功能损害的可能机制为:①酒精对神经细胞(尤其是细胞膜)的直接作用;②酒精对神经递质、受体及第二信使系统的作用;③酒精使细胞膜、神经递质或受体产生的长期改变;④进食及吸收不良，产生维生素(主要是维生素B1、B6、烟酸等)缺乏;⑤与酗酒相关的代谢性改变;⑥长期饮酒使脑血流减少;⑦酒依赖对其他器官的损害(如肝病)间接影响中枢神经系统〔8〕。这种损害可使患者的智能及记忆损害达到不可逆的程度。目前尚缺乏对老年期慢性酒精中毒患者安全且有效的治疗方法。

rTMS是近年来在国内外逐渐开展的一种无创性物理治疗方法，主要原理是通过电磁互换，通过强电流在线圈产生磁场，其无衰减的穿过颅骨，进入到大脑皮层，随之在相应的皮层部位引起局部的微小电流，以改变大脑皮层的局部电流活动，达到兴奋或抑制脑组织特定区域的目的，这种新型的非创伤性神经刺激技术具有安全、无创、副作用少等优势〔9～11〕。目前，该项技术作为一种无痛、无创的脑皮质刺激治疗方法被广泛应用于神经及精神科领域，并受到广泛重视〔12～15〕，特别是对患者的认知功能障碍有较好的疗效〔16，17〕。

目前尚缺乏rTMS对老年期慢性酒精中毒患者认知功能改善的研究。本研究结果说明rTMS可有效改善老年期慢性酒精中毒患者认知状况，并且说明rTMS具有安全性较高的优点。有资料显示〔18，19〕，长期饮酒者可造成患者体内的B族维生素特别是维生素B1的缺乏，可造成焦磷酸硫胺素减少及酶活性下降，而丙酮酸在体内的蓄积会造成糖代谢障碍，使神经组织的主要能量来源有所减少，使患者的神经组织功能与结构出现异常，另外，患者体内维生素B1缺乏时，磷酸戊糖代谢途径障碍可影响磷脂类的合成，使中枢神经和周围神经组织脱髓鞘和轴突出现变性样改变，同时，酒精可使患者体内胆碱酯酶活性增强，干扰神经组织的正常传导功能，并在脑内通过一种神经类固醇的化学物质，影响脑内抑制性递质γ-氨基丁酸的作用，从而产生慢性神经及精神症状，甚至出现严重的神经系统损伤。根据rTMs独特的作用机制，可能通过以下几个方面改善患者的认知功能:(1)rTMs通过脉冲磁场作用于脑组织，产生的无痛性感应电流激活脑部皮质，改善大脑局部皮质的兴奋性、代谢及局部血流灌注，进而改善大脑整体功能活动状态;(2)rTMs能提高患者神经系统的兴奋性，降低突触的传导阈值，使原先不活跃的突触活性提高并形成新的神经传导通路，从而提高大脑皮质可塑性;(3)rTMs对患者脑内神经递质及其传递有重要影响，对不同脑区内多种受体包括5-羟色胺(5-TH)、N-甲酰-D-门冬氨酸(NMDA)等受体及调节神经元兴奋性的基因表达有明显影响，从而调节患者脑功能的状态。

综上所述，rTMs可有效改善老年期慢性酒精中毒患者的认知功能，安全性较高，值得临床进一步推广。

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