回顾分析20年剖宫产手术指征的构成变化

刘 超

（首都医科大学附属北京友谊医院妇产科,北京 100050）

回顾分析20年剖宫产手术指征的构成变化

刘 超

（首都医科大学附属北京友谊医院妇产科,北京 100050）

目的分析1993年以来剖宫产手术指征的变化，本文尝试探讨降低剖宫产率方法。方法通过对比分析1993年、2003年及2013年剖宫产手术指征构成比变化，说明剖宫率增高的原因。结果2003年剖宫产率为68.98%，社会因素剖宫产占18.88%，2003年新生儿窒息率明显高于1993年及2013年，有显著差异，P＜0.05。结论控制不合理剖宫产，是降低剖宫产率的一个重要方面。

剖宫产术/剖宫产率；手术指征；社会因素

剖宫产术是产科重要手术,对降低围生儿病死率有重要作用,但有研究显示[1]当剖宫产率达到一定程度后对降低围生儿病死率并无意义,并且剖宫产增加产后出血,感染、瘢痕子宫及肠粘连等风险。所以有必要针对原因采取措施降低剖宫产率。本研究以10年为间隔,对比20年前后剖宫产手术指征构成比变化,期望找到降低剖宫产率方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1993年在我院剖宫产患者455例,自然分娩794例,剖宫产率36.43%,新生儿窒息34例,2003年剖宫产患者556例,自然分娩250例,剖宫产率为68.98%,2013年剖宫产患者949 例,自然分娩847例,剖宫产率为52.38%,共采集1960例剖宫产患者妊娠及分娩情况,严密评估其剖宫产指征,有多项剖宫产指征时以第一剖宫产指征记录。其中社会因素剖宫产指无医学手术指征,患者及家属要求剖宫产者。

1.2 统计方法

对1993年、2003年、2013年剖宫产构成比采用简单统计描述,各年之间相同指征构成比比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 1993年、2003年及2013年剖宫产指征构成比

手术指征漏斗骨盆构成比1993年（2.2%）与2003年（10.97%）和2013年（11.7%）相比均有显著差异,P＜0.05；2003年与2013年相比无显著差异,P＞0.05。手术指征臀位构成比1993年（5.05%）与2003年（3.42%）无显著差异,P＞0.05 ；1993年与2013年（7.48%）无显著差异,P＞0.05。手术指征珍贵儿及多胎妊娠构成比逐年增加,1993年与2013年有显著差异,P＜0.01,2003年与2013年有显著差异,P＜0.05,1993年与2003年有差异,但差异不显著,P＞0.05。高龄初产做为独立手术指征虽有增加趋势,但3年间无显著差异,P＞0.05。瘢痕子宫构成比1993年（2.42%）与2003年（3.06%）无显著差异,P＞0.05,2003年与2013年（8.01%）有显著差异,P＜0.05。引产失败构成比1993年（12.09%）与2003年（0.18%）有显著差异,P＜0.01, 2003年与2013年（4.11%）有显著差异,P＜0.01,1993年与2013年有显著差异,P＜0.01。

2.2 1993年、2003年及2013年新生儿窒息情况

1993年、2003年及2013年新生儿总数分别为1249、806、1796例,新生儿窒息分别为34、4、6例。2003年新生儿窒息率明显高于1993年及2013年,有显著差异,P＜0.05。

3 讨 论

3.1 剖宫产手术指征的变化及原因

有文献报道[2]我国进入90年代后剖宫产率可高达40%,我院1993年、2003年及2013年剖宫产率分别为39.59%、68.98%和52.38%。1993年剖宫产前五位分别为:胎儿窘迫（28.57%）,引产失败（12.09%）,产程异常（8.57%）,巨大儿及重度子痫前期（7.91%）,妊娠合并症（6.37%）。2003年剖宫产前五位分别为:社会因素（18.88%）,胎儿窘迫（14.93%）,漏斗骨盆（10.97%）,产程异常（9.71%）,羊水过少（9.35%）。2013年剖宫产前五位分别为:胎儿窘迫（18.23%）产程异常（12.12%）,漏斗骨盆（11.70%）,子宫瘢痕（8.01%）,臀位（7.48%）。无指征剖宫产即社会因素剖宫产是剖宫产率增高的一个主要原因。1993年和2013年基本杜绝社会因素剖宫产情况下剖宫产率虽较2003年有所降低,但依旧高于世界卫生组织（WHO）提出的15%标准。

通过对剖宫产指征的分析,目前臀位已经成为一种独立的剖宫产手术指征,即便是单臀,骨盆条件良好,胎儿体质量评估＜3500 g也均未进行阴道试产,直接行剖宫产术。这样长此以往,年轻医师缺乏臀助产,臀牵引的技术经验,临床工作中遇到臀位自然而然选择剖宫产术,使臀位选择剖宫产成为常态。2003年和2013年漏斗骨盆剖宫产明显增多,部分是骨盆出口为7.5 cm,胎儿体质量＜3500 g,未试产选择剖宫产。珍贵儿是指既往有2次以上自然流产史,或辅助生育的妊娠情况；随着医疗技术提高,既往不孕不育,通过辅助生育人工受孕增多,导致多胎妊娠尤其双胎妊娠增多。通过本研究显示,2013年多胎妊娠及珍贵儿较2003年明显升高,有显著差异。单纯珍贵儿,不应做为独立剖宫产手术指征,应鼓励其试产。近些年表面上好像杜绝了社会因素剖宫产,但诸如此类的不合理剖宫产率增高也是剖宫产率不能下降的一个重要原因。

通过前后20年对比分析,胎儿窘迫一直在剖宫产手术指征构成中占有较高比例,可以说与胎儿窘迫的过度诊断有关。虽然产科医师明知羊水污染并不一定出现胎儿窘迫,事实上也有证据证实,缺氧和酸中毒不会导致胎粪排出[3-4]。但在目前大的医疗环境下,剖宫产术还是成为产科医师解决羊水污染的首选方法；还有相当一部分因胎心监护异常,不能完全说明胎儿宫内缺氧,而行剖宫产手术终止妊娠。应规范胎儿窘迫的诊断依据,减少过度诊断,避免不必要的剖宫产术。胎儿窘迫应结合多因素诊断:如胎动,胎心监护情况,羊水情况,胎盘功能,胎儿生物物理评分及胎儿头皮血pH值测定。但由于胎儿头皮血测定是有创检查,在临床工作中做为动态观察指标使用受限。总之,剖宫产并不能改善羊水污染患者新生儿结局[5],要综合分析,与患者及家属充分沟通后再决定下一步处理,不能简单地行剖宫产术了事。

本研究中产程异常指临产后产程中出现难产,是剖宫产的一个重要原因。其中包括产妇因为疼痛,担心产程过长对胎儿损伤不配合产程处理导致试产不充分,最终选择剖宫产术；也包括产程中医务人员产程处理不当；还包括医师担心新生儿的不良结局,避免医疗纠纷,剖宫产替代了中高位产钳助产,这部分可认为合理正确剖宫产。

瘢痕子宫逐渐增多,剖宫产患者对再次妊娠后阴道分娩心存恐惧,产科医师也不愿承担阴道分娩中子宫破裂的风险,所以出现第1次剖宫产后次次剖宫产的恶性循环。解决的根源就是严格掌握第1次剖宫产手术指征。本研究中将瘢痕子宫做为合理剖宫产指征统计。

综合以上情况,分析剖宫产中不合理剖宫产增高的原因如下:①剖宫产技术成熟,麻醉效果好,术后抗生素应用,使手术安全性高,患者误认为手术安全,迅速,没有痛苦,术后恢复快,愿意接受剖宫产。②孕妇及家属对优生优育的期望值过高,对臀位阴道分娩有脐带脱垂,产伤等情况不理解；漏斗骨盆经试产后改为剖宫产等都无法接受。③医疗监测若有轻微异常,就引起患者及家属过分担心,紧张,不愿意配合医师进行下一步处理,要求医疗万无一失。④舆论社会导向,医疗纠纷增多,医患关系紧张,医师为避免纠纷,放宽手术指征,被动实施剖宫产术。

3.2 降低剖宫产率措施

降低剖宫产率不仅是每个产科医师的责任,其中也包括很多社会因素,政治因素、社会媒体要大力宣群阴道分娩的好处,各级医疗机构及妇幼保健场所大力倡导阴道分娩,产程中注意对孕妇人文关怀,开展无痛分娩,导乐陪产,家庭式产房,水中分娩等多种模式。或许不久的将来放开二胎生育政策后,剖宫产率或有变化。妇产科医师要提高助产技术,加强产程中处理能力,减少产程干预,避免医源性不合理剖宫产,为我国的妇幼卫生工作做贡献。

[1] O,Driscoll K,Foley M.Correlation of decrease in perinatal mortality and increase in cesarean section rates[J].Obstet Gynecol,1983,61(1):1-5

[2] 郑平,黄醒华,王淑珍.35年剖宫产率及适应征的变化[J].中华妇产科杂志,1996,31(3):142-145.

[3] James DK.高危妊娠[M].段涛,杨慧霞.北京:人民卫生出版社, 2008: 1297-1301.

[4] Cunningham FG.威廉姆斯产科学[M].段涛,丰有吉,狄文.济南:山东科技出版社,2006:934.

[5] Van Bogaert LJ,Misra A.Neonatal outcome after caesarean birth for fetal distress and/or meconium staining in a south African rural setting[J].J Obstet Gynaecol,2008,28(1):56-59.

R719.8

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1671-8194（2014）25-0121-02