闭合复位经皮微创空心钉内固定治疗股骨颈骨折的手术体会

王冬青

（河北省青县人民医院骨二科，河北 沧州 062650）

闭合复位经皮微创空心钉内固定治疗股骨颈骨折的手术体会

王冬青

（河北省青县人民医院骨二科，河北 沧州 062650）

目的 探讨闭合复位经皮微创空心钉内固定治疗股骨颈骨折的手术操作技巧及疗效。方法 自2008年1月至2010年1月采用闭合复位经皮微创空心钉内固定治疗股骨颈骨折28例。结果 28例均获随访，随访时间12个月～1年6个月，平均16个月，优良率90.6%。结论 闭合复位经皮微创空心钉内固定作为治疗股骨颈骨折的一种方法，由于其创伤小、手术时间短、固定牢靠、恢复快等优点，临床上值得推广应用。

股骨颈骨折；闭合复位经皮微创；空心钉

股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高。因存在骨折不愈合及股骨头坏死，疗效不一，主要与骨折本身移位、血运破坏和移位程度以及治疗方法有关。闭合复位空心加压螺钉内固定作为治疗股骨颈骨折的一种方法，由于其创伤小、费用低廉而得到广泛应用[1]。我们自2008年1月至2010年1月采用闭合复位经皮微创空心钉内固定治疗股骨颈骨折28例。疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男19例，女9例；年龄42～79岁，平均56岁。右侧18例，左侧10例。致伤原因：跌伤24例，车祸伤4例。Garden分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型11例，Ⅲ型15例。受伤至手术时间3～8 d，平均4.5 d。

1.2 手术方法

入院后行胫骨结节或跟骨牵引。完善术前检查及准备。患者腰硬联合麻醉后取仰卧位，健侧下肢屈髋屈膝置于托架上并固定，去掉健侧手术床板，以利C型臂X线机透视侧位，患侧臀部垫高，行患肢稍外展、内旋牵引复位后再内旋固定，以达到解剖复位或轻微过度复位。C型臂X线机透视股骨颈正侧位证实复位满意后行内固定。复位成功后消毒铺巾，保持15°前倾角，自粗隆下1 cm经皮沿股骨颈上缘穿入1枚克氏针，固定骨折断端，以防止骨折移位。再自粗隆下2～4 cm处倒“品”形穿入3枚导针，使3枚导针分布在股骨颈张力及压力骨小梁中，穿入导针时注意，第1枚导针经皮达粗隆下骨皮质时，C型臂X线机正位透视，以确定冠状位进针点，以导针远端触及股骨前后侧皮质，以确定靠近股骨前侧、后侧皮质或居中进针点，保持针与股骨干成140°左右的角度，保持15°左右前倾角。C型臂X线机正位透视下沿股骨颈打入导针，使导针尖端距软骨下5～10 mm，打入导针时可先使针与股骨干成100°左右的角度，以避免导针在骨皮质上打滑，渐渐增大角度，在穿透外侧骨皮质前调整好角度，透视正侧位，导针位置良好。依次打入第2、3枚导针，撤除固定克氏针，然后沿导针切开皮肤1 cm小口，置入套管保护，测所需螺钉长度，空心钻钻开骨皮质，拧入合适3枚空心螺纹钉，螺纹必须超过骨折线，距关节面下约5～10 mm。C型臂X线机透视下内外旋下肢，确定空心钉帽顶于骨皮质上。皮肤伤口各缝合1针。手术时间30～60 min，平均45 min。术中出血少，无需输血。

1.3 术后处理

一般术后预防感染，穿“丁”字鞋。常规摄X线片证实复位及内固定可靠后，早期行股四头肌锻炼，髋膝关节活动，术后24 h可于床上坐起，主动练习下肢肌肉收缩。能耐受伤口疼痛后，1～2周扶拐不负重下地活动，3个月后可逐步扶拐练习行走，6个月后可弃拐完全负重行走。每1～2个月复查X线片，以便早期发现股骨头缺血坏死和塌陷。

2 结 果

本组28例，均手术顺利，骨折达到或接近解剖复位，固定牢靠。术后无1例患者出现切口边缘皮肤坏死、血肿、伤口感染和下肢深静脉血栓形成。除2例骨折不愈合，股骨头坏死，二次手术行髋关节置换，其余全部骨性愈合，平均愈合时间4～6个月。

3 讨 论

股骨颈骨折是一种老年人常见骨折，患者平均年龄在60岁以上，伤后卧床不起，较易发生肺炎、褥疮和静脉血栓等合并症，病死率较一般骨折高。手术治疗可使患者早期进行功能锻炼和离床活动，减少并发症，降低病死率。由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折及骨折复位欠佳后的稳定性，从而影响内固定效果。再由于股骨头血供的特殊性，骨折后不易愈合和发生股骨头坏死的可能性较大。因此早期手术，术中解剖复位，理想的内固定，术后早期功能锻炼是治疗股骨颈骨折的要点[2]。空心钉内固定凭借其操作相对简单、损伤较小、固定牢固、费用较低、卧床时间较短等优势已成为年轻患者及部分老年患者的首选治疗方法[3，4]。虽然股骨颈骨折空心钉内固定技术已相当成熟，但其手术失败率、后期股骨头坏死率及骨折不愈合率仍很高。空心加压螺钉内固定失败的主要原因为骨折复位不良、内固定技术不当及术后处理不当[5]。笔者认为骨折复位不良、内固定技术不当是手术成败关键，股骨颈骨折空心钉内固定操作看似简单，但对螺钉的位置要求很严格，因此术中经常反复多次打入导针，以达到适宜位置，这就延长了手术时间，增加了C型臂X线机透视时间，并且对股骨颈部骨质造成损伤，加大了内固定松动的可能。笔者采用的闭合复位经皮微创空心钉内固定治疗股骨颈骨折手术技术，具有创伤小、手术时间短、固定牢靠、恢复快等优点。注意事项及要点：①术中患者体位利于C型臂X机进行正侧位透视，能准确查看骨折复位及导针位置。②术中骨折复位的质量对愈合影响很大，复位后有三种可能性：第一为解剖复位，骨折远、近端在正侧位X线像上均呈完全复位，没有成角畸形，是理想的复位结果；第二为功能（过度）复位，X线正位像上，远骨折端略向内侧移位，其内侧骨皮质托住近骨折端的内侧骨皮质，侧位像上没有成角畸形。此种位置能够接受，若固定牢固对愈合影响不大；第三为复位不足，远骨折段略向上移位，其内侧骨皮质没有托住近骨折端的内侧骨皮质。这种位置不能接受，内固定后易发生失败，应当予以调整[6]。③先打入1枚克氏针固定骨折断端。因导针进针方向需严格控制，固定过程时间长，期间可能出现骨折移位，而固定克氏针仅要求过骨折断端即可，减小了术中骨折移位概率。④该手术为经皮打入导针，不能直视股骨皮质，增加了定位进针点的难度，笔者通过C型臂X线机正位透视，以确定冠状位进针点，以导针远端触及股骨前后侧皮质，以确定靠近股骨前侧、后侧皮质或居中进针点。避免了反复打入导针及反复透视，节约手术时间。⑤打入导针时，如直接依患者股骨前倾角及颈干角进针，因颈干角度过大，可能出现导针在骨皮质上打滑，所以可先使针与股骨干成100°左右的角度，进入部分骨质后，渐渐增大角度至140°左右，在穿透外侧骨皮质前需调整好角度。⑥打入螺钉后必须透视，不仅看骨折对位情况、螺钉位置，还应看螺钉帽是否顶于骨皮质上，因下肢肢体位置不同，C型臂X线机透视显示就存在不同，所以要内外旋下肢，从各个角度查看螺钉帽是否顶于骨皮质上。

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1671-8194（2014）18-0239-02