宋一亭教授治疗冠心病心绞痛经验

2014-01-25段敏张晶

中国中医急症 2014年10期

关键词：薤白心痛胸痹

段敏张晶

（内蒙古自治区中医院，内蒙古呼和浩特 010020）

宋一亭教授治疗冠心病心绞痛经验

段敏张晶

（内蒙古自治区中医院，内蒙古呼和浩特 010020）

宋一亭冠心病心绞痛经验总结

宋一亭主任医师系全国名老中医，全国第5批老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事心血管临床研究40余年，临证经验丰富，笔者有幸跟随侍诊，受益匪浅。现对宋师治疗冠心病心绞痛的经验介绍如下。

1 病因病机

冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”范畴。《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官也，神明出焉”。《素问·痿论》曰“心主身之血脉”。《杂病源流犀烛》中称“周身气血俱注于心”，又讲“十二经皆听命于心，故为君”，“十二经之元气，皆感而应心，十二经之精皆贡而养心，故为舌之本、神之居、血之主、脉之宗”。说明心脏在生命活动中的重要意义。《素问·痹论》云“心痹者，脉不通”。《灵枢经·五邪》曰“邪在心，则病心痛”。说明心痛发生的原因是由于心脉不通。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中讲“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。“阳微”是指心阳虚，也可理解为脾阳、肾阳的亏虚；“阴弦”是指在阳虚的基础上产生血瘀、痰浊、寒凝、气滞的“邪毒”，因此而导致血脉不通。至于为什么会有“真心痛”与“厥心痛”的不同呢。《诸病源候论》曰“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛……心有支别之络脉，其为风寒所乘，不伤于正经者，亦会心痛，则乍间乍甚”。说明心脏本身有正经即大的经脉，和小的络脉或是旁支，若没有伤及正经，只伤支别之络脉，也会心痛，而是时轻时重，长期带病不发生什么危险，为“厥心痛”。若伤了正经就叫“真心痛”，预后不佳。因此“厥心痛”大概相当于冠心病心绞痛；“真心痛”大概相当于心肌梗死。以上论述说明了胸痹的本质在于极虚。宋师指出上焦阳微极虚，能造成脉络阴弦之实，而阴弦之实，反能影响阳微之虚。不但是血不足为阳微之果，而血不足也为阴弦之因。脉不通责心虚，心虚则胸中冷，胸中冷则胃阳微。胃阳微则能影响消化吸收形成呕吐等胃肠疾患，而营、卫、宗气皆赖胃阳腐熟水谷以生成，如胃阳虚则营卫宗气生化之源不足，而胸中阳微，亦能影响心脏之血液循环，形成胸痹心痛，故曰微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸冷，是故脉不通由于胸中冷，胸中冷由于血不足，血不足由于营虚，营虚由于无气，无气又由于胃阳微，胃阳微又由于血不足，层层相因，互为因果，又互相依赖，胃强则心强，宗气是基础。以上说明冠心病胸中阳微，心血不足，血运时常，产生猝然而痛，因此宋师主张冠心病是因虚致实的一种病，是本虚标实的病证。

2 辨证论治

宋师对于冠心病的治疗，首先要认清本病与各脏腑的关系，尤其是与胃的关系，然后体会本病因虚致实之实质，以及因虚致实，最后为本虚标实的特性，治疗原则以补为主、以补为通、以通为补、通补兼施、行补法而不使其壅塞、施通法而不损其正气。初步归纳治冠心病6法，现总结如下。

2.1 宣阳通痹宋师主张阳不宣可致血之痹，血之痹可令阳不宣，故通阳可以宣痹，宣痹亦可通阳，二者相互为用。临床应以宣阳通痹为治疗胸痹心痛之主要方法。选方当以瓜蒌薤白半夏汤为佳。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中曰“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。方中瓜蒌开胸，可宣痹以通阳，薤白可通阳以宣痹。由于胸痹者多胃浊上逆，故用半夏和胃降逆。伴失眠者可佐酸枣仁汤；伴出汗心烦者加百合知母地黄汤合甘麦大枣汤。

2.2 心胃同治胃为水谷之海，胃气的盛衰决定疾病的预后。有胃气则生，无胃气则死。胃寒则血薄，胃热则血浊。血薄则血衰阳微而卫外之功能减退。血浊则血之流通不畅，阴邪积聚。故心胃同治一法应在临床中得到足够的重视。胸痹胸中气塞短气，偏实证者宜橘枳姜汤加减；但若证见胸中气塞，动则气短心悸，病兼在肺而无胃肠症状者，则用茯苓杏仁甘草汤。胸痹食后腹胀满，证虚者宜厚姜半甘参汤加减。下利呕吐者吴茱萸汤。

2.3 补气活血血为阴，气为阳，阳生于阴，阴生于阳，阴阳互跟。无气则营虚，血不足则胸中冷。血者气之体，气者血之用，气为血之帅，血为气之母。补气即能推动血行，血行通畅亦可益气。故补气活血不可分割。临床中气虚血瘀证之胸痹占较高比例，故补气活血法为治疗胸痹一大法。宋师治疗胸痹见心悸脉数者用生脉散加黄芪、黄精、当归以益气养血，加酸枣仁、生龙骨、生牡蛎以安神定悸；心动悸，脉结代者，用炙甘草汤加减，宋师擅用珍珠母、龙齿镇静安神养心，用马齿苋、金银花清热解毒降脂。

2.4 扶阳益阴年老体衰之人，肾气不足，肾阳亏虚，不能鼓舞各脏之阳，脾失温煦，运化无权，以致营血虚少，脉道不充，血流失畅，心失所养，发为胸痹。胸痹由于心阳虚微，阳消则阴长，所以扶阳抑阴之法亦不可少。宋师常用桂枝温通心阳，量常用20g；用仙茅、淫羊藿温补肾阳，以扶元阳；肾阳充则心阳复。用瓜蒌、薤白通胸阳，散阴结，驱寒邪，时嘱患者煎药时加入少许白酒以温心阳。阴除则阳升。

2.5 活血利水冠心病出现浮肿者，乃由于血运失常，壅塞淤积，脉络充胀，体液渗出而致肿胀。“水津四布，五经并行”，经脉内外的水液是在动态中进行其新陈代谢的，水液代谢一旦失常，停滞于某处，形成病理性水邪，局部肿胀，必然影响血脉正常运行，从而产生或加重瘀血。利水三法“开鬼门、洁净府、去宛陈莝”中的“去宛陈莝”应理解为疏导血液中的陈腐淤积，使血液流行畅快，宋师擅用桃仁、红花活血化瘀，用冬瓜皮利水排痰，用火麻仁、大黄给邪以出路，同时不忘予真武汤扶心阳而治本，使水邪、痰邪、瘀邪去而不伤正。

2.6 补肾养心心与肾相互为用，心火下移，肾水上滋，水火既济，心体得养。肾不能还精于心即显心功能虚衰；肾不能还精于肝则不能柔肝养筋，致筋膜憔悴，脉管渐硬，故补肾养心法为治疗胸痹一大法。宋师临床中尺脉弱兼见腰膝酸软，耳鸣乏力者常用淫羊藿、熟地黄、制何首乌、枸杞子以补肾养筋，擅用龟鹿二仙胶补肾精。对于阴虚阳浮、血压高者，加天麻钩藤饮和杞菊地黄丸以补肾平肝。便干用火麻仁，不寐用酸枣仁、合欢皮。

3 医案举隅

荆某，女性，68岁，主要症状有胸闷，阵发性胸痛，心慌3年余，夜间症状加重，舌红，苔白，脉沉弦滑结代，尺弱。心电图示频发室早，波改变。胆固醇偏高，高黏血症。中医诊断：胸痹，辨证气虚痰瘀阻络。拟方如下：党参20g，黄芪30g，丹参20g，川芎10g，火麻仁20g，苦参12g，瓜蒌20g，薤白10g，制半夏10g，大黄6g，马齿苋20g，桂枝20g，炒枳实12g，茯神20g，龙齿20g，三七5g，肉苁蓉15g，降香10g，沉香6g。水煎服，日1剂。服7剂后症状明显改善，后再服7剂未再复发。