王志刚主任医师从“三焦辨证”论治2 型糖尿病肾病经验

2014-01-24李东峰

中医研究 2014年9期

李东峰

(天水市中医医院，甘肃天水741000)

王志刚主任医师是甘肃省名中医，甘肃省中医学会常务理事，甘肃省中西医结合学会常务理事，甘肃中医学院硕士研究生导师，天水市中医学会副理事长、秘书长。他从事临床30 余载，近20 年致力于糖尿病的研究，尤其在糖尿病肾病的中医诊治方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊学习3 a，现将王师治疗2 型糖尿病肾病经验介绍如下。

王师认为:糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一。随着社会生活方式的改变，DN 的患病率逐年增加。有统计资料表明:在终末期肾功能衰竭患者中DN占首位，约为36.39%，预计DN 将成为发展中国家的慢性肾功能衰竭的最主要原因［1］。中医学无糖尿病肾病病名，将其归属“消渴病”“虚劳”“水肿”“尿浊”“关格”等范畴。王师将糖尿病肾病归属于中医学“消渴肾病”范畴，认为消渴病久治不愈，伤阴耗津动气，湿热、痰浊、瘀血互结损伤肾络;其基本病机特点是邪犯三焦、本虚标实。消渴阴虚燥热为本，瘀血、痰浊、水湿及湿浊为标。邪气稽留络脉，久则三焦所属脏腑失调，肾络受损，固摄无权，精气从尿中渗漏，则蛋白尿持久难消。王师在多年糖尿病肾病的诊治中，充分运用三焦辨证分期治疗，疗效卓然。现将王师在2 型糖尿病肾病辨证论治的经验，分述如下。

1 邪犯上焦、气虚燥热证

2 型糖尿病肾病病损初期，多因素体阴虚、长期过食肥甘厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津;或情志不调，郁久化火，销烁肺胃阴津;或房室不节，劳欲过度，损耗阴精，导致阴虚火旺，上蒸肺胃，伤阴耗气。该病临床以反复发热，咳嗽，口咽干燥，口苦，消瘦，咳喘，舌红，苔黄，苔厚，脉弦、脉滑，或脉浮数为主症;水肿不突出，则肾功能正常。王师认为:此期邪在上焦，热邪壅肺，湿热充斥;及阴虚燥热，耗气伤津。在治疗上推崇张锡纯的“大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领”学说为治法，认为诸气之中尤以大气为重要。王师首先提出补大气以升津液的治疗方法，在消渴方玉液汤的基础上重用白人参(30 ～60 g);并指出在清宣上焦热邪的基础上，应与益气、养阴、滋阴、理气、清热、祛痰、化浊等法辨证标本兼治，从而提高整体临床疗效。王师在临证中常用仲景栀子豉汤、银翘散、玉屏风散及麻杏石甘汤加味，尤其运用麻杏石甘汤加白人参、玉竹方，临床疗效卓然。

2 邪犯中焦、瘀热积滞证

2 型糖尿病肾病病损中期，临床多见口渴多饮，小便频数，形体消瘦，倦怠乏力，肢体浮肿，大便干结，五心烦热，舌质红，苔薄，脉细无力或脉洪大。王师认为:此期邪在中焦，长期过食肥甘厚味，酿湿生痰;或脾虚不能运化水湿，湿聚成饮，饮凝成痰，痰乃津液之变，瘀乃血液凝滞，由于津血同源，所以痰瘀不仅互相渗透，而且可以互相转化，因痰致瘀;或因瘀致痰，痰瘀贯穿DN 整个病程［2-6］，同时，胃经热盛，熏蒸于外;肠道热结，腑气不通;湿热困脾，气机郁阻。王师认为:此期病久热毒、湿毒及痰浊阻塞肾络而成瘀毒，肾络受损，固摄无权，则蛋白尿持久难消。中医学认为:肥人多痰湿。《素问·奇病论》曰:“肥者令人内热，甘者令人中满。”王师根据《近效方》“治消渴能饮水，小便甜，有如脂麸片，日夜六、七十起:冬瓜一枚，黄连十两。上截冬瓜头去穰，入黄连末，火中煨之，候黄连熟，布绞取汁。一服一大盏，日再服，但服两三枚瓜，以差为度”，在临证治疗上擅用黄连(3 ～15 g)、重用大黄(或生，或制，或酒，30 ～60 g)，以达消积导滞、清热凉血及活血化瘀之效，以黄连温胆汤为基础方，随证加减。症见口渴多饮，小便频数，形体消瘦，倦怠乏力，肢体浮肿，大便干结，五心烦热，舌质红，苔薄，脉细无力气阴两虚型者，治宜养阴清热凉血，方中重用白人参(30 ～60 g)，同时加用黄连9 g 以清中焦湿热;症见口渴多饮，消谷善饥，舌红，苔黄，脉大无力胃热气盛、气阴两伤型者，合用白虎加白人参60 g、黄连15 g 治疗;症见尿频量多，混浊如膏，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干咽燥，舌红少苔，脉细数肝肾阴虚型者，治宜滋补肝肾、育阴潜阳，合用杞菊地黄汤加白人参30 g、黄连3 g 加减;症见腰膝酸软，小便频数，形体消瘦，倦怠乏力，肢体浮肿，大便干结，五心烦热，舌质红，苔薄，脉细无力，合用六味地黄汤滋补肝肾、滋阴降火;同时配水陆二仙丹各30 g、白人参30 g、黄连6 g、酒大黄30 g草药加减，以固肾涩精，疗效卓然。

3 邪犯下焦、阳虚瘀结证

2 型糖尿病肾病病损晚期，以水肿为主要表现，出现肾病综合征及DN 晚期，临床症状主要表现为神疲乏力，少气懒言，肢体水肿，腰背酸痛，口淡不渴;或有手足麻木，肢端疼痛;或便溏，舌淡暗，体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细或沉涩等。王师认为:此期邪在下焦，主要侵犯足少阴(肾)、足厥阴(肝)及足太阴(脾)，病理为瘀血、毒浊、水饮及痰湿内阻肾络，脏腑衰败，辨证为肺脾气虚证、脾肾阳虚证、阳虚水泛证、浊毒上逆证和肾阳衰微证。此时应在健脾补肾、温阳利水基础上，重用生大黄、酒大黄;并随症加用活血通络药物，包括三七、水蛭、地龙、桃仁、益母草、丹参等药物，以提高生存质量。血脉闭阻，水瘀互结，水凌心肺者，症见心悸，咳喘，痰多，不能平卧，面浮肢肿，治宜益气养阴、化瘀通脉、利水降气，常用真武汤加减，重用黑附片9 ～15 g(先煎)，生大黄、酒大黄各15 g，丹参30 g，益母草30 g，大腹皮15 g 等;肾阳衰微型者，症见少尿，无尿，全身浮肿，面色白，四肢厥冷，气急不续，口中有尿味而咸，舌质淡，苔灰或黑，脉沉细欲绝，治宜温补命门，方用参附汤加减，重用野山参30 g，生大黄15 g，酒大黄炭30 g，丹参20 g，益母草30 g，水蛭6 g 等;浊阻中焦者，表现为脾胃失和，气化不利，升降出入失司，清阳不升，浊阴不降，湿浊中阻，而见胸闷泛恶，咽干口苦，头重如裹，食欲不振，治宜调理脾胃、舒畅气机为主，方用小柴胡汤合旋覆代赭汤加减，重用黄连12 g、竹茹15 g、生大黄15 g 等;浊阻下焦者，表现为严重水肿，小便少，腰膝酸软，面色不华，神疲乏力，治疗以真武汤合香砂六君子汤加减，药物重用黄芪60 g、太子参15 g、附子15 g、桂枝15 g、泽泻20 g 等加减治之。