咳喘在《伤寒论》中证治探析

张兆玉，张兆锦

(1.武威职业学院，甘肃 武威733000;2.武威市人民医院，甘肃 武威733000)

哮喘是一种气道慢性炎症，通常以肥大细胞、嗜酸性粒细胞反应引起为主。炎性反应可使易感人群产生不同程度的可逆性气道阻塞症状，常见症状表现为咳嗽、呼吸气促、咳痰、胸闷、喘气，甚者可见夜间阵发性呼吸困难［1］。目前，现代医学治疗哮喘的研究无较大的突破，由于哮喘随季节性反复发作，抗生素及激素使用带来的副作用也日益突出，给患者带来困扰。中医治疗哮喘效果显著，尤其冬病夏治，减轻或减少了哮喘的发生，值得临床推广。《伤寒论》一书中对不同原因所致的咳喘有精辟的论述和行之有效的治法。现将咳喘在《伤寒论》中的证治探析如下。

1 现代医学治疗哮喘概述

现代医学治疗哮喘根据其发病轻重缓急程度，采用不同的方法，其主要使用的方法为。①解痉平喘:氨茶碱0.25 g 加入25 mg/L 或50 mg/L 葡萄糖注射液20 ～40 mL 中，静脉推注10 min 以上，经过30 min ～1 h 后，50 mg/L 葡萄糖注射液中加入氨茶碱1 mg/(d·g)，进行静脉滴注，每日氨茶碱总量不超过1 ～1.5 g。②激素的运用:病情严重者可先在25 mg/L 或50 mg/L 葡萄糖注射液中加入200 ～300 mg琥珀酸钠氢化可的松，静脉滴注，效应期为3 ～7 d。第7 天哮喘可缓解，去除静滴前1 d 宜先晨起顿服泼尼松30 mg，以后根据病情逐渐撤除每晨顿服量，亦可用激素气雾剂辅助撤除口服量［2］。③抗感染:严重的哮喘发作患者，一般是由于病毒感染后继发了细菌感染。通过细菌培养明确有细菌感染后，应选用抗生素治疗;部分患者无法确定或者年老体弱者，均可选用抗生素。④祛痰:祛痰可以改善哮喘症状，不宜咯出的黏稠痰液是哮喘恶化的原因之一。临床上使用抗炎平喘药及雾化器雾化，痰液大多可自行消散或咳出，以减轻病情［3］。⑤吸氧:当PaO2低于6.67 kPa、氧饱和度低于70%可发生紫绀，为给氧指征;无紫绀者，一般不需要给氧。

2 中医治疗咳喘六法

2.1 汗 法

2.1.1 发汗解表、宣肺平喘

《伤寒论》35 条曰:“太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”［4］伤寒此证为外感表证，风寒束肺，肺气不宣，风寒之邪外袭肌表，使卫阳被遏，腠理闭塞，营阴郁滞，经脉不通，故见恶寒、发热、无汗、头身痛。肺主气属卫，外合皮毛，寒邪外束于表，影响肺气的宣肃下行，则上逆为喘。治宜发汗解表、宣肺平喘。临床以恶寒发热、无寒而喘、脉浮紧为辨证要点。

2.1.2 调和营卫、降气平喘

《伤寒论》19 条曰:“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”［4］43 条曰:“太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。”［4］此2 条都为外感表虚的喘证。19 条平素患有喘疾，又感外邪的太阳中风证，风寒之邪，外束肌表，上壅于肺，致肺气不利，诱发喘息。43 条则为外感伤寒表证误治误下，肺气上逆，发为喘证。两者发病原因虽有不同，但证候病机相同，故治法相同，以风寒表虚证兼咳、喘者为宜，必见汗出恶风。

2.1.3 外解风寒、内化水饮

《伤寒论》40 条曰:“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”［4］41 条曰:“伤寒心下有水气，咳而微喘、发热不渴，小青龙汤主之。”［4］小青龙汤为治疗外感风寒、寒饮内停喘咳的常用方。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，故以小青龙汤解表化饮、止咳平喘。方中药量视患者体质强弱酌定剂量。

2.2 吐 法

《伤寒论》171 条曰:“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”［4］主治痰涎宿食，壅滞胸脘证。症见胸中痞硬，懊不安，气上冲咽喉。《黄帝内经》曰:“其高者，因而越之。”病在上焦，应以吐法来祛除外邪。邪气一去，上焦通，中焦畅，病自愈。

2.3 下 法

2.3.1 峻下热结

《伤寒论》213 条曰:“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”［4］阳明腑实证，言腹满痛，腹满而喘，腹中转矢气。由于实热与积滞互结，浊气壅塞，腑气不通，故大便秘结、矢气、脘腹痞满疼痛;里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按;热邪盛于里，上扰心神，故见谵语。四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足濈然汗出;肺与大肠相表里，大肠气机不降，肺气上逆，出现短气、喘等症。治疗使腑气通，肺气降，短气、喘等症方可痊愈。

2.3.2 泻热逐水

《伤寒论》138 条曰:“太阳病，脉浮而动数……医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”［4］大结胸证由邪气与阳气互结，不能分解，气不通，壅于心下，为硬为痛，是邪正结于胸中，非虚烦膈实之所同，与胸中素蓄之水饮结成，纵有客气上干至于动膈，肺气通降不利，则发喘证，以大陷胸汤逐水泻热，邪去正安，则肺气通利，气喘之症自除。

2.3.3 攻逐水饮

2.4 和 法

2.4.1 和解少阳

《伤寒论》63 条曰:“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘……心烦喜呕……或咳者，与小柴胡汤主之。”［4］后注曰:“若咳者，加五味子半升、干姜二两。”［4］程郊倩曰:“咳者，半表之寒凑入于肺，故去参枣，加五味子，易生姜为干姜，以温之。”［5］尤在泾曰:“咳者，肺寒气逆也。故加五味子之酸以收逆气，干姜之温以却肺寒，参枣甘壅不利于逆，生姜之辛，亦恶其散尔。”(《伤寒贯珠集》)［6］因此，伤寒邪在少阳，小柴胡汤和解少阳治之，可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，有汗出热解之功效。少阳为表里阴阳顺接之枢纽，掌内外出入之途，司上下升降之机。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉，肺寒气逆咳嗽，和解少阳，温肺止咳治之。

2.4.2 疏肝解郁

《伤寒论》318 条曰:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”［4］方后注曰:“咳者，加五味子、干姜。”本证主要为肝气郁结，加上肺寒，木不疏金，金气不降，肺寒肝气气逆，佐以干姜温上焦之阳，五味子温肺止咳，四逆散疏肝解郁，咳喘可治之。

2.5 温 法

2.5.1 温阳利水

《伤寒论》316 条曰:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”［4］本证为阳虚水泛，少阴阳虚，水气不化。若水气上逆犯肺，则见咳喘等症状。肾阳虚，聚水从其类。终至水寒之邪由下而上，由内至外，浩浩乎泛滥成灾，或上凌于心而悸，或上射于肺而喘。以真武汤温阳利水，肾阳复，水之下源已通，水气则除，上源则治，咳喘病证则消。

2.5.2 温阳散寒、祛风除湿

《伤寒论》180 条曰:“风湿相搏，骨节烦痛，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”［4］本条文属风则卫伤，湿流关节，风湿相搏，两邪乱经，湿胜则水气不行、小便不利，或身微肿。湿气内搏，水气上犯，上逆至肺，肺气不宣，出现短气、咳喘等症状。

2.6 清 法

2.6.1 清宣肺热

《伤寒论》98 条曰:“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”［4］以上是发汗太过或误治后，外感邪气化热，热邪壅遏于肺，肺失宣降，故喘。论中“无大热”之喘治宜宣肺而不助热，清肺而不留邪，使肺气肃降有权，喘急可平，故用麻黄杏仁甘草石膏汤。

2.6.2 清热止痢、兼以解表

《伤寒论》34 条曰:“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”［4］本条文为太阳病表证尚在，医反误下，邪入阳明之腑，其汗外越，气上奔则喘，下陷则利，故舍桂枝而用葛根，专治阳明之表，加芩、连以清里热、甘草以调胃气，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。用葛根黄芩黄连汤，清热止利，兼以解表，肠热得清，气喘亦可得愈。

3 小 结

咳喘属于中医学的一个病证，五脏六腑皆可引起喘，非独肺也。在临床上需要把握主证，不可把兼证作为辨证的主线;否则舍本求末，将会影响治疗效果。仲景在《金匮要略》一书中对咳喘病的治疗也有很多论述，因很多学者讨论诸多，故本文仅讨论了《伤寒论》对咳喘的治法。笔者认为:要真正理解仲景治疗咳喘的完整辨证论治体系，必须将《伤寒论》《金匮要略》对咳喘病的条文结合起来，才能不致于有所偏废。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育和管理方案)［J］.中华哮喘杂志:电子版，2008，2(1):3 -12.

［2］叶晓芬，蔡映云，吕迁洲. 支气管哮喘的雾化吸入治疗［J］.上海医药，2009，30(4):45 -46.

［3］Belvisi MG，Hele DJ. Soft steroids:a new approach to the treatment of inflammatory airways disease［J］.Puhn Pharmacol Ther，2003，16(6):321 -325.

［4］张仲景.伤寒论［M］. 杨鹏举，杨延巍，整理. 北京:学苑出版社，2007.

［5］程应旄.伤寒论后条辨［M］. 北京:学苑出版社，2001.

［6］尤在泾.伤寒贯珠集［M］. 杨世民，整理.北京:人民卫生出版社，2008.