冠状前半颅开颅在对冲性双侧额叶脑挫裂伤中的应用体会

王文杰 司 文 李庆龙

广东深圳市龙华新区中心医院神经外科 深圳 518110

对冲性双侧额叶脑挫裂伤是一种较为凶险的颅脑损伤，大部分患者早期病情不重，但进展较快，容易形成中央型脑疝，需及时手术治疗。我科2012-01—2014-06采用冠状前半颅开颅治疗12例患者，效果满意，现结合文献报道总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组男10例，女2例；年龄19～48岁，平均34岁；致伤原因：车祸伤9例，摔伤2例，高处坠落伤1例；7例伴枕骨骨折，其余均有枕部头皮损伤表现。手术距离受伤时间4h～10d，其中急性期（3d内）4例，亚急性期（3d～21d）8例；术前GCS评分：6～8分10例，3～5分2例；术前瞳孔稍缩小1例，一侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大4例。

1．2 手术方法 按照刘佰运等［1］介绍的手术方法，患者取仰卧位，头垫高15°～30°，沿冠状缝画线，两侧经翼点至颧弓、耳屏前1cm。开骨窗向下至眉弓上缘，向上紧邻皮缘，两侧至翼点，整块取下骨瓣；“＋”字过矢状窦（8例）或放射状（4例）切开硬脑膜，结扎矢状窦前端，剪开大脑镰约3cm 长；硬脑膜剪开范围接近骨窗大小。仔细探查、小心清除血肿及失活组织，确切止血，去除骨瓣。取人工硬脑膜减张修补硬脑膜，逐层缝合两侧颞肌、筋膜或骨膜、皮下及头皮。术后留置皮下及硬膜下引流管，引流袋高度置于头部水平。

1．3 术后处理 予常规吸氧、亚低温治疗、止血、脱水降颅压、抗自由基、改善循环、防治感染、预防并发症等综合治疗，保持呼吸道通畅，其中10例行气管切开术，后期行高压氧治疗。

1．4 分析指标 记录术后是否发生硬膜下积液、脑积水、脑膨出、脑脊液漏、颅内感染等并发症；以术后6个月GOS评分评估预后情况。

2 结果

术后发生硬膜下积液3例，无临床症状，经保守治疗后好转；无其他并发症。术后6个月GOS 评分：5 分（良好）3例，4分（轻残）4例，3分（重残）2例，1分（死亡）3例。

3 讨论

清除血肿及坏死组织、解除颅骨解剖限制并减压是手术治疗对冲性双侧额叶脑挫裂伤的关键。临床上常用的手术方式包括冠状切口一侧大骨瓣、一侧小骨窗开颅［3］，冠状切口单侧开颅大脑镰切开［4］，冠切前半颅开颅减压等。本组采用冠状前半颅开颅治疗，7例恢复较好（GOS 4～5分），效果满意。

临床应用中我们体会到，冠切前半颅开颅有以下特点：（1）开颅操作时间短，骨瓣较双侧额颞顶骨瓣小，但减压效果确切［2］。（2）双侧同时开颅，减压均匀有效。对冲性双侧额叶脑挫裂伤的病例往往出血量小而水肿范围较广，单凭出血量评估占位效应会有较大误差。双侧同时开颅可维持颅内结构平衡，减少脑移位产生的各种危害，同时避免脑水肿加剧后再次发生脑疝［5］。（3）剪开大脑镰，避免卡压额叶血管，使脑组织可向前上方膨胀，避免脑组织向侧方移位及中脑受压，从而避免小脑幕切迹疝及大脑镰下疝的发生［6］。（4）可同时打开侧裂池释放脑脊液辅助减压，对合并额叶前端挫裂伤的病例也能获得良好的手术效果。由于对颞后部暴露的局限性，该术式对颞叶后上部挫伤灶及脑内血肿无法清除或清除不彻底，导致减压不充分，甚至不得不二次手术［2］。因此，在病例选取上需要充分考虑是否合并骨窗以外脑叶损伤及损伤程度，或者根据损伤情况适当扩大骨窗范围。

不保留骨桥、结扎矢状窦并切开大脑镰、去除骨瓣是该术式的减压要点，可减轻大脑镰对额叶血管的卡压，进一步解除骨质、大脑镰对额叶向外膨出的限制。既往一般主张保留骨桥以利于硬脑膜悬吊止血，避免损伤矢状窦、减少蛛网膜颗粒出血及术后前额减压窗过度凹陷［7］。我们认为，对冲性双侧额叶脑挫裂伤往往合并顽固性脑肿胀及水肿，去除骨桥可避免对双侧额叶形成卡压，使减压更充分。夏咏本等［2］运用明胶海绵潜行分离矢状窦，移除骨瓣后用明胶海绵止血，蛛网膜下腔出血得到控制，没有发生矢状窦损伤，该方法值得学习。对于是否结扎矢状窦、切开大脑镰，有学者认为［2］，由于弥漫性脑肿胀或双额叶损伤为主引起脑水肿的顽固性高颅压患者，才需要结扎矢状窦、剪开大脑镰。本组大部分病例（11／12）术前已出现瞳孔不等大等脑疝表现，为充分减压，均切开大脑镰。我们认为，不切开大脑镰需要对病例作较严格的筛选和准确的判断，具体标准需要更大量的病例总结及进一步研究明确。对于是否去除骨瓣，夏咏本等［2］认为需要根据颅内操作完成后脑组织的状态决定：对于脑组织严重受压、表面苍白无血运、无脑搏动或搏动微弱、预计可能出现大面积脑梗死或脑水肿的、清除血肿和坏死组织后出现脑膨出的需去除骨瓣。另外，由于本类病例的脑水肿较普通脑挫裂伤严重，其形成机制不明，除了血肿，还需要考虑术后可能出现较严重的脑水肿，不去除骨瓣将影响手术效果。

虽经过积极手术，本组5例预后较差，其中2例死亡，分析这些病例，我们认为与手术时机较晚有关。一般认为，在脑疝前手术，可改善患者预后［8］。早期因为出血量较大达常规手术指征的病例手术干预时机判断较容易；但对于其中早期神志清醒或意识障碍较轻、出血量少的患者，手术时机判断较为困难。我们建议对水肿范围较广、伴基底池受压表现的患者加强观察，颅内压监测持续＞2．5kPa［9］，如保守治疗过程中出现意识状态加重、水肿范围进行性扩大以及出现异常烦躁、双侧瞳孔缩小等中央型脑疝间脑期表现者及早手术，结扎矢状窦并切开大脑镰、去除骨瓣充分减压。

综上，冠状前半颅开颅是治疗对冲性双侧额叶脑挫裂伤的有效术式，及时手术可提高手术效果，改善预后。术中结扎矢状窦并切开大脑镰、去除骨瓣是关键的减压手段。但病例数较少，对手术效果、操作技巧、并发症的防治等尚需进一步积累病例总结经验。该术式对颅内动、静脉系统、脑脊液循环及脑组织代谢、功能的影响也需要进一步基础及临床研究明确。

［1］刘佰运，江基尧，张赛．外伤大骨瓣手术方法介绍［J］．中华神经外科杂志，2008，24（2）：153-154．

［2］夏咏本，李爱民，颜士卫，等．双额大骨瓣开颅在外伤性急性颅高压中的应用［J］．中华神经外科杂志，2011，27（7）：734-736．

［3］王国锋，金清东，周金东，等．改良大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床分析［J］．中华神经医学杂志，2009，8（10）：1 050-1 052．

［4］徐勤义，董吉荣，蔡学见，等．单侧入路大脑镰切开治疗双额叶脑挫裂伤［J］．中华神经外科杂志，2009，25（10）：922-925．

［5］Polin RS，Shaffrey ME，Bogaev CA，et al．Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema［J］．Neurosurgery，1997，41（1）：84-92．

［6］李欢，郝淑煜，马骏，等．双额大骨瓣减压术对外伤后难治性弥漫性脑肿胀的疗效观察［J］．中华神经外科杂志，2013，29（2）：129-133．

［7］Kakar V，Nagaria J，John KP．The current status of decompressive craniectomy［J］．Br J Neurosurg，2009，23（2）：147-57．

［8］Sahuquillo J，Poca MA，Amoros S．Current aspects of pathophysiology and cell dysfunction after severe head injury［J］．Curr Pharm Des，2001，7（15）：1 475-503．

［9］李玉明，刘健，高方友，等．用改良双额颞大骨瓣减压术治疗外伤性急性弥漫性脑肿胀［J］．中华急诊医学杂志，2008，17（5）：540-543．