95例高血压脑出血的外科治疗

陈红政 陈红英 郭宗仁

河南封丘县人民医院脑外科 封丘 453300

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是因为颅内的动静脉或毛细血管破裂导致的脑实质内的一种自发性出血，常伴有高血压的特点［1］，是神经内科常见的危急病症，伴高发病率、高残障率、高病死率，严重威胁着中老年人的生命与健康。笔者选取2008-03—2012-06本院神经外科收治的95高血压脑出血患者，根据出血部位、出血量、年龄、血压控制情况及临床症状，采取个体化治疗，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 一般资料 95例高血压脑出血患者中男59例，女36例；年龄＜60岁12例，60～75岁52例（54．7%），＞75岁31例（32．6%）。发病至手术时间1h～3d，平均12h；壳核出血58例（61．1%），大脑半球皮质9例（9．5%），丘 脑15例（15．8%），脑桥6例（6．3%），小脑7例（7．4%）。出血量30～95mL，平均56mL。术前意识模糊18例，浅昏迷44例，中度昏迷25例，深昏迷8例。所有患者均有高血压史。

1．2 外科治疗 手术适应证：（1）患者意识模糊，临床状况二级；（2）临床出现脑疝征象、临床状况三级患者；（3）在内科保守治疗中意识障碍反而逐渐加重并出现局灶性损害体征；（4）大脑半球出血＞30mL，小脑出血＞10mL，桥脑出血＞10mL，中线移位＞8mm，脑室、脑池受压明显。

通过对患者临床治疗及一般状况的分析，对脑出血患者分别采用大骨瓣开颅清除术、钻孔扩大骨窗和钻孔血肿碎吸术等不同的手术方法。对出血量大（60～100 mL）、位置较深、中线偏移明显、昏迷程度较深、有脑疝形成征象及幕下出血患者，采取大骨瓣开颅清除术，病情严重者可去骨瓣减压；病情相对较轻、出血量不太大（＜60mL）、靠近颅骨部位或基底节区出血采用小骨窗开颅，再用引流管引流，且在引流过程中采用动态CT 监测头颅，如血肿量＜5mL 则可以拔管；对出血量大、年龄较大，并伴较重的内科疾病的患者，如心肺疾患、糖尿病、严重肾衰竭等病史的患者采用钻孔穿刺抽吸术。血液破入脑室者行双侧或单侧、经额角侧脑室穿刺引流术，操作后行腰大池引流。

2 结果

95例中死亡21例（22．11%），术后昏迷不清（在院或随访超过3个月）6例（6．32%），清醒68例，其中偏瘫54例，失语36例。术后大部分患者虽然有一定程度的好转，仍未完全康复。

3 讨论

原发性高血压常导致颅内的小动脉出现病理改变，小血管管壁出现玻璃样变性或纤维样变性，导致血管壁的强度降低，形成微小动脉瘤，血压波动导致已病变的血管破裂出血。其中豆纹动脉破裂出血几率最高，达61．1%。通过外科手术治疗的基本原则是清除病灶血肿，降低颅内压，防止脑疝发生，预防各种并发症。尼占洪等［2］主张超早期手术，可有效提高生存率并降低其致残率。而反对者认为脑出血不是一次性出血，而是逐步出血，超早期手术二次出血的风险增高。

笔者认为，患者间存在个体差异，手术时要综合考虑，个体化治疗，有一定的针对性，不能因年龄因素或其他并发症而放弃手术治疗。同样，手术时根据患者的不同情况选取不同的手术方式也是非常重要的。大骨瓣开颅血肿清除术主要用于出血量较大，位置较深，意识程度较重，病情危重的患者，但因其创伤大，需全身麻醉，在清除病灶的同时不可避免的对机体造成损伤，手术时间较长，出血也较多，水肿反应也较重，很多患者术后病情加重也较常见，病死率较高。本文病死率为31．7%，存活患者的预后也相对较差。微创手术适用于病情相对较轻、出血量相对较小的患者，在操作中因其定位准确，简便快捷，创伤较小，操作部位多选用功能的哑区，对周围组织的创伤较小，因此，可提高治愈率和降低病死率。缺点就是术中视野范围较小，深部止血困难，再出血几率相对较高。

通过研究不同的手术方式及其临床效果，笔者认为年龄、并发症等不是关键因素，有效预防才是治疗的关键。脑部出血病灶任其发展会产生急性压迫、继发水肿及对周围脑组织的化学刺激，一旦受影响的脑神经出现不可逆转损害，就会出现永久的神经功能缺损症状和体征，甚至危及生命，因此，对病情持续加重的昏迷患者，应尽早手术；而对出血量不大，或出血量虽大，意识状态较好，未出现脑疝征象的患者不必在超早期内治疗。有学者认为手术应选在起病6～7h后尽快进行，这样既可降低术后二次出血的几率，又可在脑细胞出现不可逆损伤之前清除病灶，达到较为理想的临床效果［3］。脑出血并发症相对较多，如再出血、肺部及泌尿系感染、应激性溃疡或出血、脑心综合征、脑积水、继发性癫痫，水电解质紊乱和酸碱平衡失调等是本病死亡的主要因素。另外，术后血压的调控也是患者预后的关键，在临床治疗中应认真观察，详细总结。患者生命指标的检测，药物的合理应用及术后良好护理也是影响预后的重要因素。

总之，在高血压脑出血的外科治疗及术后治疗、护理方面还有很多不确定的因素，需要大量的临床研究及科学总结。

［1］包铁柱，赵程欣．高血压脑出血外科治疗进展［J］．中国医药导报，2009，6（31）：5-7．

［2］尼占洪．超早期外科治疗高血压性脑出血［J］．中国实用神经疾病杂志，2007，10（9）：84-85．

［3］李士月，于新，刘宗惠，等．立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效与死亡相关因素分析［J］．立体定向和功能性神经外科杂志，2001，8（3）：150．