颅内血流相关性动脉瘤的介入治疗

赵 鹏 李奋保

新乡医学院第一附属医院介入科 卫辉 453100

目前，血管介入治疗已成为颅内动脉瘤的首选疗法［1］。2010-01—2013-01我院收治颅内血流相关性动脉瘤患者114例，我们对患者进行分类，并以分类为基础规范性应用血管内介入治疗，获得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 收集2010-01—2013-01于我院神经科治疗的颅内血流相关性动脉瘤114例，男62例，女52例；年龄25～78岁，平均（41．8±6．4）岁。114例经CT 检查发现颅内血肿13例（其中破入脑室5例），蛛网膜下腔出血77例，脑室出血3例；余21例无颅脑出血征象患者，临床主要症状为癫痫3例，动眼神经麻痹5例，头痛头晕7例，脑梗死6例，经CT 血管造影或磁共振血管造影检查后确诊为动脉瘤。77例蛛网膜下腔出血患者，根据Hunt-Hess分级：Ⅰ级36例，Ⅱ级30例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例。

114例动脉瘤患者，18例经DSA 检查确诊，68例经CT血管造影检查确诊，30例经磁共振血管造影检查确诊。动脉瘤部位：眼动脉5例，前交通动脉30例，后交通动脉35例，大脑前动脉5例，大脑中动脉7例，大脑后动脉4例，基底动脉顶端26例，小脑后下动脉2例。瘤颈宽度1．6～6．8mm，平均（3．1±0．9）mm。动静脉瘘合并动脉瘤7例，动静脉畸形合并动脉瘤8例，伴颈动脉狭窄7例，伴椎基底动脉狭窄5例。宽颈动脉瘤52例。

1．2 血管介入治疗 （1）术前准备：对脑室出血或蛛网膜下腔出血患者，给予抗血管痉挛、镇静、纠正水电解质、神经营养、扩容等治疗；对行血管内支架植入治疗的患者，术前2h口服拜阿司匹林300mg和氯吡咯雷300mg；对择期行血管内支架植入术治疗的患者，术前3d 口服拜阿司匹林100 mg／d和氯吡咯雷75mg／d。（2）术中处理：所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后行DSA 检查，获得动脉瘤的准确位置、体积、形态及与载瘤动脉的关系等信息。行急诊血管介入治疗的71例蛛网膜下腔出血患者，术中均经静脉泵注尼莫通。选择6（8）F导管鞘置入股动脉，注入肝素，经导丝引导导引管置于颈内动脉椎动脉C2、岩段C1水平。采用UB4公司WeCer-18（27）支架导管，塑成J形。Marathon微导管塑成J形或不塑形。根据动脉瘤及载瘤动脉形态将弹簧圈微导管Echelon-lo（14）塑形。手术术式依据动脉瘤大小、形态、位置及瘤颈宽等因素制定。52例宽颈动脉瘤采用血管内支架辅助技术治疗，根据3D 成像清晰选择可见瘤颈与载瘤动脉的角度，采用同轴技术，在微导丝引导下将支架导管置于载瘤动脉、动脉瘤，用微导丝导引微导管末端置入动脉瘤囊内，选择合适规格的脱卸弹簧圈，栓塞成功后，完全释放支架，注意防止支架释放后前跳。如此依次充填弹簧圈至填塞致密，复查DSA 满意后撤微导管。另62例均仅采用脱卸弹簧圈填塞。7例动静脉瘘合并动脉瘤及8例动静脉畸形合并动脉瘤患者，术中采用Onyx-18（34）胶进行动静脉瘘、动静脉畸形栓塞。7例伴颈动脉狭窄及5例伴椎基底动脉狭窄的动脉瘤患者均分期行支架成形术。2例颈内动脉闭塞患者者术后行脑-硬膜-颞浅动脉融合术，3例烟雾病患者者术后行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。（3）术后处理：脑室出血或蛛网膜下腔出血者，术后行腰椎穿刺引流或腰大池引流术；行支架形成治疗的患者于术后2d内均给予常规低分子肝素抗凝，同时给予氯吡格雷75 mg／次，阿司匹林100 mg／d口服，1次／d，持续至术后3个月，口服阿司匹林肠溶片100 mg／次，1次／d，持续至术后1a。

2 结果

114例动脉瘤患者经治疗后瘤腔致密栓塞75例（65．8%），瘤腔大部分栓塞4例（3．5%），瘤颈残留35例（30．7%）。术中2例出现动脉瘤破裂，是由于弹簧圈在填塞过程中穿出瘤壁引起，进一步填塞后治愈；2例弹簧圈尾端膨出载瘤动脉，术后无症状；1例前交通动脉瘤填塞后经CT 血管造影未显影对侧大脑前动脉A2段，术后早期出现对侧肢体轻偏瘫及轻微精神症状，经抗凝、神经营养、扩容治疗恢复。无死亡病例。接受颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术及脑-硬膜-颞浅动脉融合术的患者在随访过程中并未发生出血、缺血症状。

3 讨论

颅内血流相关性动脉瘤主要有烟雾病引起的动脉瘤，高流量的静脉瘘及动静脉畸形引起的供血动脉动脉瘤，脑供血动脉狭窄、闭塞引起的动脉瘤，先天性血流异常引起的动脉瘤等。血液持续高速度流动增加了血管壁所受的作用力，使血管壁肌层变薄向外凸出而形成动脉瘤［2］；动脉末端闭塞后，代偿血管所受压力明显增加，亦可导致动脉瘤的形成［3］。本文所有患者根据颅内血流相关性动脉瘤的分类进行规范血管介入治疗。（1）烟雾病引起的动脉瘤较易出现破裂出血［4］，因此，尽可能不用支架辅助弹簧圈填塞治疗，而采用单纯弹簧圈致密填塞，因支架内可出现血栓引起血管狭窄或闭塞，同时可于二期行颅内外血流重建术，降低动脉瘤复发风险［5］。（2）对高流量的静脉瘘及动静脉畸形引起的供血动脉动脉瘤，先弹簧圈填塞动脉瘤，尽可能填塞致密，同时栓塞静脉瘘及动静脉畸形。对宽颈动脉瘤可于同期或二期行支架辅助弹簧圈填塞治疗以改善血流导向。对颅内远端血流相关性动脉瘤，仅仅使用弹簧圈填塞不易实现致密栓塞，且增加了缺血事件发生可能性，用Onyx-18（34）胶与弹簧圈填塞相结合可致密栓塞。（3）脑供血动脉狭窄、闭塞引起的动脉瘤，宜尽可能使用弹簧圈致密填塞，尽可能不用支架形成术；可于二期行颅内外血流重建术、闭塞开通术或狭窄支架成形术。（4）先天性血流异常引起的动脉瘤宜尽可能使用弹簧圈致密填塞，对破裂的宽颈动脉瘤可于同期行支架形成术改善血流导向，降低复发风险；对破裂的宽颈动脉瘤可在同期或二期行支架形成术以改善血流导向［6］。

动脉瘤转归主要受血流动力学改变影响。彻底栓塞静脉瘘及动静脉畸形、支架成形术治疗血管狭窄、颅内外血流重建、再通血管闭塞等可使载瘤动脉血流速度减慢，减轻血管壁所受的压力，因此可治愈动脉瘤并减少复发风险。支架辅助栓塞治疗宽颈动脉瘤，可有效提高栓塞成功率，还可增强载瘤动脉通畅性，减轻其曲度，降低其对瘤颈部的机械应力，减少复发［7］。本组114例颅内血流相关性动脉瘤患者，根据分类分别采用单纯弹簧圈填塞或支架辅助弹簧圈填塞治疗，获得满意效果。术前评估患者动脉瘤，根据不同的类型选择合理的栓塞治疗策略，对治愈动脉瘤和维护脑供血、确保手术安全性显得尤其重要。

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