肱骨干骨折合并桡神经损伤早期神经探查与保守治疗对神经功能恢复率的影响

汤俊君 张 建 张永刚 刘亭茹 吴韬光

解放军总医院第一附属医院 北京 100048

肱骨干骨折［1］是指肱骨外科颈以下1～2cm 至肱骨髁上2cm 间的骨折。临床出现患处疼痛、局部肿胀明显、血管神经损伤体征等表现，神经损伤以桡神经损伤为最多见，由于肱骨中下段与桡神经并行，当桡神经穿外侧肌间隔时会被肌肉腱膜固定，因此肱骨干发生骨折时极易损伤桡神经。传统对于肱骨干骨折合并桡神经损伤一般采取保守治疗，但效果并不理想。目前，对于合并桡神经损伤患者是否应该接受手术探查尚存在争议［2］。现选取来我院骨科就诊的肱骨干合并神经损伤患者进行保守治疗与早期神经探查比较。结果如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取2009-08—2013-01来我院骨科就诊的肱骨干合并神经损伤患者61例为研究对象，年龄18～60岁，平 均（34±2．41）岁；男35例（57．3%），女26例（42．7%）；交通伤17例，重物砸伤11例，摔伤10例，碰伤10例，其他原因13例。骨折部位：肱骨上3例，肱骨中段26例，肱骨下段32例。骨折AO 分型：A 型18例，B型20例，C型23例。61例患者按治疗方法分为对照组和治疗组，对照组17例，男12例，女5例；年 龄18～60 岁，平 均（33．6±3．02）岁。治疗组男26例，女18例；年龄20～59 岁，平均（34．5±2．19）岁。所有研究对象均存在患侧垂腕、垂指、拇指明显背伸无力、患侧虎口区感觉麻木等桡神经损伤的典型表现。2组性别、年龄、损伤原因和损伤类型差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 纳入标准 （1）肱骨干骨折，X 线检查明确为干部骨折，肌电图检查诊断为桡神经损伤，神经病变性质符合顾玉东［3］等著《手外科学》中关于肱骨干骨折合并桡神经损伤的诊断标准；（2）患者本人或家属签署知情同意书；（3）不存在骨折部位重要血管和软组织的损伤，不存在心、脑及肝功能等严重器质性病变；（4）初次就诊，不存在既往外伤史和手术史。

1．3 方法 对照组17例采用保守治疗，其中13例行骨折闭合复位髓内针内固定治疗，术中不探查桡神经；4例行非手术治疗，先对患者骨折部位进行手法复位，然后用支架或石膏托固。治疗组行早期桡神经探查术［5］，肱骨干骨折采用钢板螺钉固定或髓内钉固定。术中在外侧肌间隙找到桡神经，完全断裂7例，部分断裂11例，挫伤16例，骨折端卡压10例，根据探查情况分别对神经进行处理：桡神经外膜完整行神经松解术，桡神经外膜部分断裂行神经缝合术，桡神经完全断裂则行神经外膜吻合术。术中尽量不多剥离神经，若要进行剥离，将神经周围组织和肌肉一起剥离。所有患者术后给予维生素B1注射液、甲钴胺片等营养神经治疗。

1．4 评价标准 桡神经功能恢复：根据中华医学会手外科分会上肢功能评定试用标准中关于桡神经修复后功能评定试用标准进行评价分级［4］，13～16分为优，9～12分为良，5～8分为可，4分及以下为差。神经功能开始恢复时间：伸腕或伸指肌力开始恢复所需时间。完全恢复时间：伸腕或伸指肌力及感觉完全恢复所用时间。

1．5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17．0统计软件进行分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组治疗后神经功能的评定 研究对象在治疗结束后，对照组神经功能评 定为优5例（29．4%），良4例（23．5%），可3例（17．6%），差5例（29．4%），总有效率52．9%。治疗组神经功能评定为优23例（52．3%），良14例（31．8%），可4例（9．3%），差3例（6．8%），总有效率84．1%。2组比较差异有统计学意义（χ2＝4．846，P＝0．028＜0．05）。

2．2 2组神经功能损伤开始恢复和完全恢复时间比较 对照组和治疗组神经功能损伤开始恢复时间分别为（5．1±2．6）周和（4．9±3．1）周，差异无统计学意义（t＝0．326，P＞0．05），对照组和治疗组神经功能完全恢复所需要的时间分别为（14．5±6．5）周和（14．2±6．3）周，差异无统计学意义（t＝0．219，P＞0．05）。

3 讨论

由于桡神经在上臂贴近肱骨走形，因而肱骨干骨折，特别是中下1／3骨折时常伴随损伤，在骨折愈合过程中也容易生长的骨痂卡压或包埋。文献报道，肱骨干骨折同时合并桡神经损伤的发生率约在10% 左右。桡神经损伤后初期多表现为不同程度感觉功能障碍和运动功能障碍，主要为垂腕、垂拇、垂指的“三垂”症状。肱骨骨折并发桡神经损伤，多属神经挫伤，较少为断裂伤，只有12%存在桡神经断裂。对于肱骨干骨折合并桡神经损伤，传统手段一般先行保守治疗［6］，但目前临床上对于确诊何种类型的桡神经损伤仍存在一定困难，因而采取手法复位配合营养神经药物等保守治疗存在一定盲目性［7］，尤其对于桡神经断裂等患者功能恢复较慢，保守治疗效果较差。

尽管张平德等［4，8］研究显示，保守治疗对于桡神经损伤也有较好的效果，与一期神经探查相比差异无统计学意义。但本组实验显示早期神经探查后神经功能恢复有效率（84．1%）优于对照组（52．9%），可能原因：（1）本文对照组样本量较小，不排除出现统计学偏倚；（2）对照组大多行闭合复位髓内针内固定术，术中骨折复位时加重桡神经损伤的几率较大。尽管如此，由于肱骨干骨折通常需手术治疗，使用钢板螺钉内固定生物力学上优于使用髓内针固定，而前者手术操作时通常需显露保护桡神经。因此笔者认为，肱骨干骨折合并桡神经损伤早期行桡神经探查修复及骨折切开复位钢板螺钉内固定为较好的一种治疗方式。

［1］Lim KE，Yap CK，Ong SC，et al．Plate osteosynthesis of the humerus shaft fracturean its association with radialnerve injury-a retrospective study in Melaka General Hospital［J］．Med J Malaysia，2001，56（Suppl C）：8-12．

［2］Yao BB，Sun XM，Han B，etal．Retrograde interlocking intramedullary nail in treatment of humeralshaft fracturecomplicated with radialnerve injury［J］．Zhong guo Gu Shang，2009，21（9）：687-688．

［3］顾玉东，王澍寰，侍德．手外科学［M］．上海：上海科学技术出版社，2002：216．

［4］周海清．肱骨干骨折合并桡神经损伤不同治疗方法的临床分析［J］．神经损伤与功能重建，2013，8（4）：305-306．

［5］Liu GY，Zhang CY，Wu HW．Comparison of initial nonoperative and operative management of radial nerve palsy associated with acute humer-al shaft fractures［J］．Orthopedics，2012，35（8）：702-708．

［6］Agrawal HK，Khatkar V，Garg M，et al．An unusual cause of radialnerve palsy［J］．Chin J Traumatol，2014，17 （3）：175-177．

［7］Yin P，Mao Z，Zhang L，et al．Effectiveness comparison between locking compression plate fixation and locked intramedullary nail fixation for humeralshaft fracture of types B and C［J］．Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2013，27（12）：1 457-1 461．

［8］张平德．一期桡神经探查与保守治疗在肱骨干骨折合并绕神经功能损伤患者神经功能恢复影响的对比研究［J］．临床和实验医学杂志，2014，13（1）：41-43．