老年结肠癌伴肠梗阻急诊手术治疗体会

薛信乐，张广范，郭朋川

山东省莘县中医医院外科（莘县252400）

结直肠癌合并急性肠梗阻的老年患者逐渐增多[1]，一旦发生肠梗阻，多为闭袢性肠梗阻，肠管容易破裂穿孔，内环境紊乱多见，抗手术打击能力差[2-3]。我院自2010年2月—2012年2月急诊Ⅰ期手术治疗肿瘤性结肠梗阻老年患者40例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共40例，男25例，女15例；年龄58～76岁，平均66岁。均有不同程度腹痛、腹胀、停止排气排便等表现，伴呕吐23例，休克6例。腹部膨隆，叩诊呈鼓音，11例可见肠型。立位X线腹部平片均可见多个大小不等的气液平面。发病至就诊时间1～5 d，平均3 d。肿瘤部位：乙状结肠21例，降结肠10例，直肠9例。6例既往并存慢性支气管炎，13例并存糖尿病，8例并存高血压，3例合并慢性肾功能不全。

1.2 治疗方法 立即行持续有效地胃肠减压，补液防治休克，纠正水电酸碱平衡紊乱。积极治疗并发症及合并的内科疾病。40例均行急症手术治疗，用静吸复合麻醉，先从肠管周围进行分离，肿瘤部位用纱布覆盖，上下结扎肠管和固定纱布。提起结扎肠管的丝线，结扎剪断肿瘤供应血管的根部。不挤压肿瘤，呈扇形切除系膜及其肠管。用持续低负压吸尽梗阻近端肠腔内容物，保护周围肠管防止手术野污染。回肠末端将Foley导尿管置入盲肠，充起气囊，荷包固定。根治性切除肿瘤，结肠近侧断端接硅管引出，作为排出管形成一封闭式灌洗装置。自Foley导管灌注大量温0.9%氯化钠注射液（2000 mL左右），至灌出液体清亮无粪渣。40例均行Ⅰ期肠吻合术。符合下列标准者选择一期肠吻合术：全身情况良好，无中毒症状或症状较轻。肠梗阻时间较短，术中肠道灌洗效果较满意。肠壁血运较好，炎性水肿较轻。肿瘤局部浸润与转移较轻。吻合做到“上要空，下要通，口要松”。

2 结果

40例术后发生吻合口瘘2例，均为直肠肿瘤。引出肠液量约为每日100～150 mL，通过禁食、肠外营养支持，抗感染及局部冲洗引流，引流出的肠液逐渐减少，瘘口自行闭合。发生炎性肠梗阻10例，通过禁食、胃肠减压，抑制肠液分泌等恢复。切口感染8例，经治疗好转。

病理结果：高分化腺癌21例，低分化腺癌7例，黏液腺癌4例，乳头状腺癌7例，克罗恩病1例。肿瘤Dukes分期：A期0例，B期8例，C期21例，D期11例。

有效随访1年，36例全部存活。

3 讨论

消化道肿瘤引起的肠梗阻以肿瘤多见，老年人低位肠梗阻大部分是由结肠肿瘤造成的[4-5]。由于肠梗阻容易引起体液丢失，使有效循环血量减少，致使肠道的屏障功能破坏而诱发肠源性感染。因为回盲瓣的作用，肿瘤性结肠梗阻多为闭袢性肠梗阻。肠腔内含大量细菌，导致肠腔内压力增高，肠管容易破裂穿孔。老年人多并存内科疾病，加之肿瘤的慢性消耗，一般情况较差，手术耐受能力相应较差，急诊手术术前准备又欠充分。因此，肿瘤性结肠梗阻急诊手术治疗尤其是一期肿瘤切除肠吻合术，并发症发生率较高，手术风险会大[6-7]。

目前肿瘤性右半结肠梗阻急诊一期手术已被广大外科医师所接受，但对肿瘤性左半结肠梗阻急诊一期手术仍存在一定分歧[8-9]。主要原因在于肿瘤性左半结肠梗阻急诊一期手术并发症发生率较高，手术风险大，故部分外科医师对肿瘤性左半结肠梗阻仍主张分期手术。分期手术有增加手术次数、减少根治机会、增加患者痛苦、加重经济负担等缺点。我们的临床经验表明，对于肿瘤性左半结肠梗阻急诊一期手术，手术成功的关键在于必要的术前准备和术中肠腔减压肠内灌洗，以及术后得当的治疗。在手术过程中要始终注意无菌技术和无瘤技术，尽量减少手术野污染等细节问题[10-11]。

为提高肿瘤性结肠梗阻急诊手术治疗的临床治疗效果，避免或减少并发症的发生，应重视：⑴术前持续胃肠减压，补液抗休克，纠正水电酸碱平衡紊乱，及时治疗内科并发症，尽量完善术前检查，恰当把握手术时机。⑵术中规范操作，注意细节如严密保护手术野、切除肿瘤后更换手套、防止手术野污染，观察吻合口血运等。对梗阻近端肠腔，用0.9%氯化钠注射液加庆大霉素或甲硝唑反复灌洗，以达到减少细菌的目的。⑶术后及时向患者及家属告知病情，取得理解和配合。严密观察病情变化，发现问题及时处理。改善患者营养，纠正低蛋白血症，必要时输血，适时放化疗[12-13]。

肿瘤性结肠梗阻急诊手术治疗，尽管并发症发生率较高，手术风险大，但只要能够正确认识，积极与患者及家属进行有效沟通，充分告知患者的病情和急诊手术治疗的必要性与可能性、手术并发症、手术风险等，取得患者及家属的理解和配合。重视术前生命支持，纠正生理紊乱，处理内科合并症，进行必要的术前准备，恰当把握手术时机。术中规范操作，处理得当，注意手术步骤的每一个细节。术后严密观察病情变化，发现问题及时处理，积极改善患者营养，纠正低蛋白血症，必要时输血，适时放化疗。

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