蜂胶过敏致糖尿病肢端坏疽1例报道

2014-03-15孙玉芝张朝晖

中国中西医结合外科杂志 2014年4期

关键词：腹壁小腿肌腱

孙玉芝，张朝晖

蜂胶过敏致糖尿病肢端坏疽1例报道

孙玉芝，张朝晖

化腐再生散，糖尿病坏疽

1 临床资料

患者男性，67岁，主因“双小腿溃烂1个月”入院，有糖尿病、冠心病、高血压病、癫痫病史。1个月前服用蜂胶，导致双小腿及足部多发水疱，皮肤大部分坏死。近2 d小腿分泌物增多，出现红肿破溃，双小腿溃烂，皮肤变黑，双下肢肿胀，双小腿及双足散在水疱，4 cm×5 cm～2 cm×2 cm大小，皮肤大面积坏死、剥脱，趾缝间皮肤破溃，双足背及胫后动脉搏动未及，神经保护性反射减弱。血常规：WBC 21.73× 109/L，N 90.74%，L 5.62%，RBC 4.46×1012/L，HGB 133 g/L，PLT 300×109/L；C-反应蛋白：43 mg/L；凝血全项：FIB 6.43 g/L；尿常规胆红素1+；肾功能BUN 15.82 mmol/L，CRE 116.2μmmol/L；糖化血红蛋白8.1%；肝功能：白蛋白32.7 g/L，总蛋白56.6 g/L。查双下肢血管彩超提示双侧下肢动脉硬化并多发大班块形成,左侧股浅、腘动脉及小腿动脉闭塞，右侧股浅动脉内血栓形成。诊断：糖尿病足5级，下肢皮肤坏疽，2型糖尿病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病，癫痫，糖尿病肾病。

静脉输注头孢唑肟钠，丹参多酚酸盐及硫辛酸0.6 g，皮下注射诺和锐30，口服阿卡波糖片、吡格列酮片15 mg qd控制血糖，托拉塞米qd静脉推注。用自制外用中药加味枯矾散（地骨皮、枯矾、海桐皮）每日换药，创面渗出逐渐减少，感染局限，皮肤变黑坏死（见图1）。7 d后小腿及足部皮肤逐渐干枯，坏死，予替硝唑纱条外敷，红肿消（自制三黄散酊）箍围。待痂皮干燥后，行小切口切痂，引出脓液，予化腐再生散（菠萝蛋白酶合血竭等）清除变性坏死肌腱、筋膜组织使其自行溶解。3个月后创面坏死组织逐渐脱落，新生组织开始生长，创面明显缩小（见图2），待足趾与周围组织分界清楚即坏死组织与正常组织之间出现1条红沟时行足部截趾术，并将截骨残端用骨锉挫平。4个月后：肉芽组织新鲜，坏死组织脱落干净后，将创面表面外撒珍珠散合生肌象皮纱条换药治疗，促进上皮生长。6个月后随访，创面已大部分愈合上皮全面生长（见图3）。用自制红花酊外敷，小腿及足部坏死组织逐渐脱落，上皮逐渐生长，小腿伤口已愈合，足部伤口趋于愈合。

图1 创面渗出减少，皮肤变黑坏死

图2 坏死组织脱落，创面明显缩小

图3 创面已大部分愈合

2 讨论

糖尿病足是指因糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致患者足部组织破坏。足部由于肌腱及关节、腔隙较多，糖尿病患者足部一旦破溃，细菌很容易透过表皮直接侵入肌腱和关节。肌腱和关节所形成的疏松的腔隙，及足部运动中肌肉的收缩和关节的活动很容易促使感染由足部破溃创面进一步蔓延至下肢筋膜层。蜂胶是一种保健品，所含某些化学成分作为半抗原，接触患者皮肤后致敏,再次使用后引发炎症反应。患者皮肤大面积出现水泡，渗出多，感染控制难度大，我们选用加味枯矾散外撒，起到敛疮生肌的作用，随着渗出的逐渐减少，足部感染逐渐得到控制。感染的皮肤逐渐局限坏死，这种坏死往往深及筋膜甚至骨质。我们选择小切口切痂，可以使痂下液化坏死组织排出体外，达到引流的目的。同时选用化腐再生散，使坏死组织溶解。酶类清创可同时具有清创引流的双重效果。酶清创是指采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶类[1]，将坏死或失活的组织分解清除，同时又不损害临近正常组织，从而达到清创目的的一种方法。化腐再生散的主要成分是菠萝蛋白酶，具有高度靶向性去腐的作用，同时又不会损害正常肌腱，能够使坏死肌腱与正常肌腱分离，使得其由固态迅速转变为液态，从而利于其自寻出路而排出。同时在生肌象皮膏的协助下，迅速促进毛细血管生成及肉芽组织的生长，从而加速创面修复的进程[2]。化腐再生散通过现代酶制剂与中药结合治疗，使糖尿病足肌腱坏死创面坏死组织液化，进而促进创面愈合。通过改善伤口局部的血液循环和新陈代谢，调节各种活性因子，并提供适宜创面修复pH值，改善创面愈合的微环境[3]。一次性大切口大范围清创引流，造成未完全坏死组织的暴露，在一定程度上可加速引流控制感染，但造成大面积创面损害，愈合缓慢。小切口引流避免了基底部创面床毁灭性损害，在排脓外出的同时调动局部的适度炎症反应，促进创面愈合[4]。当坏死组织完全脱落干净后，我们选择加味珍珠散结合生肌象皮纱条外用，促进创面肉芽组织的生长。

[1]Ramundo J，Gray M.Enzymatic wound debridement[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2008,35(3)273-280.

[2]马静,张朝晖,徐强,等.化腐再生散促进糖尿病足肌腱坏死创面早期修复临床研究[J].天津中医药,2013,30(1)17-20.

[3]张朝晖,徐强,马静,等.化腐再生法治疗糖尿病足肌腱坏死的初步机制[J].辽宁中医杂志,2012,39(9)1686-1690.

[4]青春.皮肤局部炎症反应与创面修复[J].创伤外科杂志，2009，11（5）：385-387.

（收稿：2014-01-16 修回：2014-05-12）

（责任编辑张庚扬）

“2014疝和腹壁外科进展高峰论坛”会议纪要

2014年6月18日，“疝和腹壁外科进展高级论坛”在天津市南开医院召开，来自国内外的30余位疝外科专家出席。大会特别邀请了英国疝学会主席、欧洲疝学会前任主席Kingsnorth教授和中华医学会外科分会疝和腹壁学组前主任委员马颂章教授。Kingsnorth教授作了“李金斯坦手术中避免神经损伤的预防措施——手术技术及补片选择”的报告。马颂章教授介绍了腹壁疝修补的材料学新进展。天津市南开医院院长、中华医学会外科分会委员、天津市医学会副主任委员王西墨教授和中华医学会外科分会疝和腹壁学组委员、天津市人民医院疝外科主任王荫龙共同介绍了“天津市疝外科10年发展回顾”。2005年，王西墨教授发起开展了“天津市腹股沟疝流行病学调查”，该项调查采取了随机的分层调查方法，客观地反映了天津市腹股沟疝的流行情况，填补了我国有关腹股沟疝流行病学数据的空白。王荫龙主任报告了他所领导的疝中心10年来超过7000例腹股沟疝手术的远期随访结果及术后并发症相关研究成果。Kingsnorth和马颂章两位国际知名疝外科专家对10年来天津市疝外科的研究成果给与了高度评价。Kingsnorth教授指出：从大宗病例的研究结果可以看出，天津的疝外科专家在腹股沟疝治疗的专业化和规范化方面都达到了国际先进水平。马颂章教授认为天津市人民医院对术后并发症的相关研究走在了国内前列，建议进一步加强前瞻性和基础性研究。这次会议的成功召开，充分展示了近10年来天津市在疝和腹壁外科领域的研究成果，也明确了今后的发展方向。（赵晔李佳昕）