肾脓肿“从痈论治”1例

许敏锶，李 静，王志超，雷振华，桂泽红

病例报告

肾脓肿“从痈论治”1例

许敏锶，李 静，王志超，雷振华，桂泽红

肾脓肿；痈；中西医结合治疗

1 临床资料

患者女性，28岁。17 d前突发高热，右侧腰痛，伴尿频尿急，予抗感染治疗，症状改善不明显。1 d前腰痛较加重，呈持续性绞痛，高热，体温39℃，伴恶心呕吐。舌暗红，苔黄腻。脉数。右侧输尿管行程压痛（+），右侧肋脊点、肋腰点压痛（+），右肾区叩击痛（+）。血常规：WBC 7.13×109/L，中性比例90.3%；血沉56 mm/h；肝功：TP 47 g/L，ALB 26.6 g/L；CRP 201.9 mg/L；降钙素原9.32 ng/mL；结核分泌蛋白（尿）弱阳性（±）。B超示右肾局限不均匀改变，肾盂及肾周少量积液。CT平扫：右肾中部实质混杂密度影，肾周少许渗出；CT平扫增强：双肾感染性病变，并右肾脓肿；右肾周少许渗出。诊断为肾脓肿。

予头孢曲松钠他唑巴坦钠抗感染欠佳，升级为亚胺培南西司他丁钠（泰能），腰痛消失、热退，血常规中性粒细胞比例正常，CT增强提示脓肿范围较前缩小（图1）。中医辨证为热毒壅滞，治以清热解毒，散结消痈，拟方仙方活命饮合四妙勇安汤加减（白芷10 g，浙贝母15 g，防风15 g，赤芍10 g，当归15 g，炙甘草5 g，皂角刺15 g，天花粉10 g，乳香5 g，醋没药5 g，金银花15 g，陈皮10 g，玄参15 g，牛膝10 g），3剂。配合四黄水蜜（院内制剂）外敷右侧腰部。药后仍有低热，汗出，夜间为甚，治以清热益气养阴，拟方竹叶石膏汤加减（淡竹叶15 g，石膏20 g，党参15 g，麦冬30 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，大枣5 g，玄参10 g，牛膝10 g，炒黄柏10 g，醋鳖甲10 g，首乌藤10 g），2剂。患者出现身重疲乏、不思饮食、小便不利。舌暗红，苔微黄腻。脉细。治以清热利湿，益气养阴，拟方四妙散合生脉散加减（牛膝15 g，炒黄柏15 g，苍术10 g，炙甘草5 g，玄参10 g，薏苡仁15 g，麦冬10 g，五味子10 g，党参10 g，醋鳖甲15 g，黄芪15 g，首乌藤10 g，丝瓜络10 g，丹参10 g），3剂。

图1 肾脓肿治疗前后双肾CT平扫、增强对照图

2 讨论

肾脓肿是临床上较为少见而严重的感染性疾病，属中医“肾痈”范畴。女性的发病率较男性高，原因主要为女性阴道及尿道口附近有埃希大肠杆菌移居生长，且女性尿道较短[1]。常见的致病菌有大肠杆菌、肺炎伯雷克菌、变形杆菌[2]，由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，或体内其他部位化脓性病灶由血行感染播散到肾。可伴有肾结石、输尿管梗阻或肾结核等局部易感因素，或者伴有严重的糖尿病、应用免疫抑制剂等因素[3-4]。

诊断主要根据病史、体征、实验室及影像学检查等综合诊断。可以表现为发热、寒战、腹部或季肋部痛，也可出现下尿路刺激征、肾区叩击痛、尿液可有显著白细胞增多、血培养常为阳性。肾脓肿的诊断和分型主要依靠B超和CT检查，肾脓肿典型的CT征象表现为同心圆状环形强化，不典型征象可表现为结节状强化、壁结节强化、不均匀不规则强化等。肾脓肿虽然与泌尿感染、急性肾盂肾炎、肾癌有着某些共同的临床表现或影像学特征，但引起的原因却各不相同，病变的范围和深度也有所差异，只要对本病有足够的认识，能进行细致的检查，全面地了解病史，诊断并不困难。

本病以外科引流为主要的治疗手段，配合使用足量抗生素辅以支持疗法，可达到更好治疗效果。一般认为，局部脓腔一旦形成，必须行手术切开引流。随着各种影像检查的普及和微创技术的发展及应用，经皮肾穿刺引流已成为治疗泌尿外科感染性疾病一种重要手段，具有简单易操作、疗效快、成功率高、避免外科手术全身麻醉等优点。对于继发MODS患者，其可行性优于外科手术治疗[5-6]。对于穿刺时机的选择，可以不作苛求，一旦明确诊断为肾脓肿，早期脓腔未完全形成时，可局部注射抗生素[7]。本例初期B超及CT上未见典型成脓像，且脓肿范围大部分被肝脏所覆盖，局限了穿刺路径又增加了肝脏损害风险，故未予穿刺。在抗生素的使用方面，目前没有明确统一的方案，主要根据经验性用药或根据培养和抗生素敏感试验结果选用合适的抗生素。Dalla Palma等[8]认为，对于直径小于5 cm的脓肿，经过至少4周的抗生素治疗，可达到较满意的治疗效果。Evi Comploj等[9]对6名年龄在13～104个月，被确诊为肾脓肿，直径在25～45 mm，均采取短时间留置尿管及10～12 d连续使用广谱抗生素，或根据血、尿培养适当调整抗生素使用，并以血炎症指标及超声影像来评估治疗效果。结果显示，在没有外科介入和穿刺引流治疗下，药物治疗肾脓肿是可行的。本例反复发热及腰痛，实验检查NEUT%、CRP、降钙素原升高，考虑感染严重。因缺乏培养药敏指导用药，且致病菌种类繁多，故选择广谱抗生素治疗。因疾病消耗，患者存在低蛋白血症，给予输注白蛋白纠正低蛋白血症，增加血容量和维持血浆胶体渗透压，同时维持水电解酸碱平衡及加强补液支持。

本病属中医“内痈”范畴，热毒为基本病因，血瘀是成痈的病理基础[10]，故治疗重在清热解毒佐以活血化瘀，消痈排脓。对于早期尚未成脓的肿痈，辨证为热毒壅滞，治以清热解毒，散结消痈，拟方仙方活命饮合四妙勇安汤加减。方中银花、玄参清热解毒，赤芍、当归、乳香、没药活血化瘀散结，花粉、贝母清热排脓。由于病情迁延不予，久病伤正，正虚邪盛，热病、久病伤阴，以致正虚邪恋，余热难清，治以清热益气养阴，拟方竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏清热生津除烦，党参、麦冬益气养阴，夜交藤、鳖甲安神敛汗。疾病发展后期，久病伤正，脾胃运化功能失常而湿浊内生，湿与热合而成湿热内蕴，治以清热利湿，益气养阴，拟方四妙散合生脉散加减。薏苡仁、黄柏、苍术利湿热，麦冬、五味子、鳖甲养阴敛汗，黄芪、党参补益脾胃之气。外治法作为辅助手段，对提高疗效具有重要作用[11]。本例运用院内制剂四黄水蜜（四黄散配合水及蜂蜜按一定比例调和）外敷右侧肾区，达到了清热解毒止痛之效。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2012: 554,564.

[2]Glenn K.Geeting,Naushad Shaikh.renal abscess[J].J Emer Med, 2006,31(1):99-100.

[3]Coelho RF,Schneider-Monteiro ED,Mesquita JL,et al.Renal and perinephric abcesses:analysis of 65 consecutive cases[J].World J Surg,2007,31(2):431-436.

[4]Best CD,Terris MK,Tacker JR,et al.Clinical and radiological findings in patients withg gas forming renal abscess treated conservatively[J].J Urol,1999,162(4):1273-1276.

[5]Ching-Hui Hung,Jyh-Dar Liou,Meng-Yi Yan,et al.Immediate percutaneous drainage compared with surgical drainage of renal abscess[J].Int Urol Nephrol,2007,39（1）:51-55.

[6]李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(3):169-171.

[7]卓忠雄,高云华,卓泉,等.介入声治疗肾脓肿的临床价值[J].中华超声影像学杂志,2003,12(9):561-562.

[8]Dalla Palma L,Pozzi-Mucelli F,Ene V.Medical treatment of renal and perirenal abscesses:CT evaluation[J].Clin Radiol,1999,54（12）:792-797.

[9]Evi Comploj,Walburga Cassar,Alessandra Farina,et al.Conservative management of pediatricrenal abscess[J].J Pediatr Urol,2013, 9（6）:1214-1217.

[10]蒋爱民,蒋艳敏,蒋鑫泉.内消托毒法治疗内痈48例临床观察[J].四川中医,2004,22(2):51.

[11]周文祥,罗斯.中医外治法在肾脏疾病中的应用概要 [J].湖北中医杂志,2012,34(1):79-81.

（收稿：2014-01-22 修回：2014-03-16）

（责任编辑 张亚强）

R692.7

A

1007-6948(2014)04-0440-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.041

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