附睾腺瘤样瘤2例报告并文献复习

罗能钦张志华

甘肃省人民医院泌尿外科（兰州 730000）

附睾腺瘤样瘤2例报告并文献复习

罗能钦*张志华

甘肃省人民医院泌尿外科（兰州 730000）

目的探讨附睾腺瘤样瘤临床及病理特征、组织来源及诊治方案，提高诊断和治疗水平。方法回顾性分析2例经病理证实的附睾腺瘤样瘤的临床及病理学资料，结合近期文献进行分析和探讨。结果本病好发生于附睾。临床表现多为阴囊内无痛性肿块偶有疼痛。彩超可确定肿瘤的部位。所有病例均行肿瘤切除术。结论 附睾腺瘤样瘤临床表现及影像学表现无特异性，多认为来源于间皮。诊断主要靠病理确诊。免疫组化和穿刺细胞学检查对本病的诊断和鉴别诊断有重要意义。肿瘤切除术中行冰冻切片检查，以确定睾丸及附睾保留的范围。

腺瘤样瘤; 附睾

腺瘤样瘤最早是由Golden和Ash于1945年提出来的形态学类似于腺瘤[1]、但起源不明的一类肿瘤，是一种好发于生殖系统的少见良性肿瘤。发生于附睾的腺瘤样瘤多无特征性临床表现及实验室检查结果，临床极易误诊和漏诊。我院收治2例，现结合文献复习报告如下。

临床资料

病例1 男，40岁。因“发现左侧阴囊内肿物2年，伴疼痛5d”而就诊。无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无外伤及疼痛病史，无结核病史。左附睾头部肿物质硬，触痛明显，与阴囊及睾丸界限清，双侧睾丸及右侧附睾大小形态正常。术前超声检查示左侧附睾头部有一约30mm×20mm等回声实性肿块，形态规则，边界完整清晰，内部回声均匀。彩色多普勒（CDFI）示内部血流信号不明显。彩超诊断为左侧附睾头部实性占位（附睾肿瘤，多为良性可能）。在腰硬联合麻醉下切除左侧附睾头部肿物，大小约3cm，剖面灰白色，实性，质硬。镜下见组织边缘纤维及平滑肌中残留少量附睾管，上皮细胞形态未见明显异常，组织中央附睾管消失，由一些纤维及平滑肌组织替代，其间可见呈腺体样、小片状、条索状的上皮样细胞，细胞核圆形，形态较规则，可见小核仁，未见明确分裂像，细胞浆丰富，红染，炎性细胞散在浸润。组织化学染色PAS（-）；免疫组化：角蛋白（CK）（++），上皮膜抗原（EMA）（-），波形蛋白（Vimentin）（+），Ⅷ因子（-），平滑肌肌动蛋白（SMA）（-），钙视网膜蛋白（Calretinin）（++），癌胚抗原（CEA）（-），间皮细胞抗体（MC）（+），细胞增殖相关核抗原（Ki67）（＜10%）阴性。病理诊断：“左附睾腺瘤样瘤”。

病例2 男，30岁，汉族。因“发现左侧附睾头部结节2月余”而入院。无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无外伤史，无结核病史。左附睾头部肿物质硬，轻度触痛，与阴囊及睾丸界限清，双侧睾丸及右侧附睾大小形态正常。术前超声检查示左侧附睾头部有一椭圆形结节，约10mm×8mm，形态规则，边界清，内部回声尚均匀。CDFI示结节内部有少量彩色血流信号。彩超诊断为左侧附睾头部实性结节。在腰硬联合麻醉下切除左侧附睾头部实性结节，剖面有黄白纤维间质。镜下见瘤组织由排列呈管状的上皮样细胞构成，管腔大小不等，部分扩张呈微囊状，上皮细胞立方或扁平，核型欠规则，染色质细，有小核仁，分裂像罕见，细胞浆较丰富，粉染，间质小淋巴细胞浸润，瘤组织与周围组织分界尚清，未见明确包膜。免疫组化染色：CK（+），EMA（-），Vimentin（+），CR（+），Ⅷ因子（-），SMA（-），Calretinin（++），CEA（-），MC（+），Ki67（＜10%）阴性。病理诊断：“左附睾腺瘤样瘤”。

讨 论

腺瘤样瘤通常发生于男性或女性的生殖器官，少见于肾上腺、胸膜、腹膜，女性常发生于子宫、输卵管和卵巢门等；而男性则常见于附睾、精索、前列腺、射精管、白膜以及睾丸实质内等处。约占睾丸周围肿瘤的30%[2]。

一、附睾腺瘤样瘤的临床表现

腺瘤样瘤是临床少见的附睾良性肿瘤，可见于各年龄段，好发于20～50岁。临床上通常无明显症状，多因阴囊内肿物就诊，多无症状或症状轻微，阴囊内无红肿及触痛，一般被偶然触摸或触诊时发现肿块。多为单发性，以左侧附睾多见，少数为双侧性，附睾尾部最常见，其次是附睾头，直径多在2cm左右，目前报道最大直径为16cm[3]。肿瘤生长缓慢，多为圆形或卵圆形，质硬或韧，囊性少见，透光性试验阴性，30%患者伴有疼痛，5%患者以急性炎症和疼痛起病，15%～20%患者合并鞘膜积液[4]。但睾丸腺瘤样瘤也有生长快的，Evans报道1例睾丸腺瘤样瘤在一个月内迅速增大，在睾丸实质内浸润性生长[5]。由于本病症状较轻，附睾肿瘤术前确诊较困难，故易误诊，尤其易误诊为附睾炎性肿块或附睾结核。

二、附睾腺瘤样瘤的组织学来源

腺瘤样瘤的组织学发生曾经有过众多学说和见解，曾认为其起源于肌肉、血管内皮、多能间质细胞、中肾管、副中肾管、异位的胚胎腺瘤或苗勒氏管等[6]，其中以间皮来源学说最具说服力。早在1942年，Masson等初步认为生殖道腺瘤样瘤是一种间皮瘤。Bell等对8例腺瘤样瘤进行了第八因子相关抗原（FⅧRAg）的免疫组化标记，发现其中3例内衬细胞呈弥漫性胞浆着色，其余5例则为阴性，提出本瘤有血管内皮和间皮两种起源，主张本瘤在组织学存在血管型及间皮型两个亚型[7]。Jackson认为它可能来源于胚胎残存的Mullerian间叶成分[8]。

近年经过免疫组织化学和电镜研究已经证实了腺瘤样瘤的间皮起源，发现肿瘤的组织化学和超微结构与腹膜间皮瘤类似，肿瘤细胞显示出向上皮和间叶双相分化的特点[9]。但该学说无法解释：（1）腺瘤样瘤的组织学形态与间皮瘤差别较大。（2） 腺瘤样瘤好发于生殖系统，与间皮瘤不同。（3）有的肿瘤含有平滑肌成分，难用残存平滑肌来解释。Soderstrom在比较附睾导管上皮、Mullerian管上皮、间皮和腺瘤样瘤之超微结构后，认为该肿瘤可能起源于开始向生殖上皮分化之体腔上皮[10]。由于间皮和Mullerian上皮同源于体腔上皮，因此该假说既可解释间皮学说所依据的事实，又可以解释上述3个问题。

腺瘤样瘤常伴有增生的平滑肌组织，有研究认为这是由于肿瘤刺激引起平滑肌的增生，并提出这些病变中至少有一些是反应性结节状间皮增生的病变。

三、附睾腺瘤样瘤的病理学特点

大体标本，病灶呈实性结节状，质硬或韧，与周围组织无明显界限，表面尚光滑，无明显包膜，切面灰白或灰黄色，多呈编织状或旋涡状纹理，大体表现似平滑肌瘤样，部分肿瘤切面可见细小腔隙或腺样结构，或并伴有半透明黏液。罕见情况下，病变形成斑块状并在局部延伸至睾丸实质。当睾丸受累时，切面与精原细胞瘤相似，即使当其扩延到睾丸时，其生物学行为也总是良性的。光镜下，瘤组织排列形态不一，差别较大，多呈境界不清，小结节样的增生。肿瘤有两种主要成分构成：上皮样细胞和纤维间质。瘤细胞多数为立方形，部分呈扁平状，少数为低柱状，多排列成具有上皮表现的实性条索状、腺管状或衬覆于囊状腔隙内层，形成类似血管的结构。胞浆少量至中等量，内常有不等量空泡，空泡较大时常可将核挤至一侧，形如印戒状。无空泡者胞浆多嗜酸性。核圆形或卵圆形，泡状，多数有1个中位核仁，无核分裂相。明显插入的间质为致密或疏松的结缔组织，无明显界限，其内可见不同程度的平滑肌组织增生，呈束状、编织状排列；可见厚壁血管；间质内常有散在淋巴细胞浸润。肿瘤周边部淋巴细胞多呈灶性浸润甚至形成淋巴小结。电镜检查示肿瘤细胞有明显的微绒毛、桥粒和张力丝，细胞间隙是扩张的。

组织化学染色对透明质酸酶敏感的黏液物质呈阳性反应，但对脂类物质呈阴性反应。波形蛋白（Vimentin）是一种存在于间叶来源细胞内的中间丝蛋白，是间叶分化的标记；EMA广泛存在于各种上皮细胞膜系结构中，与细胞角蛋白（cytokeratin）同为良好上皮源性标记物。肿瘤细胞可不同程度地双相表达CK 、EMA和Vimentin，肿瘤细胞显示出向上皮和间叶双相分化的特点，且对于间皮源性肿瘤的重要标记物Calretinin、MC及Wilm's瘤基因（WT-1）均为阳性表达，更支持该肿瘤具有间皮分化的特点。平滑肌肌动蛋白（SMA），CEA、CD34，扁豆素受体（LCA），S-100蛋白、神经纤维蛋白（NF）等均阴性。

腺瘤样瘤发生梗死罕见，临床上常伴明显疼痛，镜下表现不典型，瘤细胞周围成纤维细胞及肌纤维母细胞反应性增生，与周围组织界限不清，容易误诊，无明显边界的扩张的细胞间隙及类似鬼影细胞的空泡样改变是重要的诊断线索，间皮源性肿瘤的重要标记物 （calretinin, CK5/6 以及WT1）亦有助于诊断[11,12]。

四、腺瘤样瘤术前检查方法

（一）附睾腺瘤样瘤的超声特征

附睾腺瘤样瘤超声表现为附睾局部实性占位病变，通常为单侧性，少数为双侧性。在尾部多见，边界完整清晰，无明显包膜，内部回声均质，可呈弱回声、等回声或稍强回声，与肿瘤间质内的纤维含量以及纤维间质内腔隙的内衬细胞的排列方式等有关。腺瘤样瘤的内衬细胞形成具有上皮表现的实性条索，间有类似于血管结构的扩张腔隙，如果扩张腔隙较多，形成多反射界面，回声相对较高；如果平滑肌和弹力纤维较丰富，形成的反射界面少，则回声相对较弱。CDFI显示血流信号不丰富[13]。

临床上对中青年患者，扪及阴囊孤立肿块，表面光滑，生长缓慢，且无急性炎症、结核及外伤病史，应考虑到本病的可能。声像图显示附睾头或尾部边界清楚、形态规则、内部回声均匀的弱回声、等回声或稍强回声肿块，CDFI显示血流信号不丰富，根据声像图特点并结合临床表现应能大大提高本病诊断的准确率。同时超声检查可作为术后观察病灶有无复发的重要检查方法。

（二）CT及MRI

腺瘤样瘤MRI表现小结节稍高密度影。影像学缺乏特征性。腺瘤样瘤的CT、MRI虽无特异表现，但CT及MRI可清晰显示肿瘤部位、大小、形态、密度、信号及其与周围组织关系，在肿瘤的良恶性诊断鉴别方面有较大的帮助[14]。

（三）穿刺细胞学检查

附睾穿刺细胞学检查方法简单，痛苦小，结合组织免疫化学技术有助于本病的鉴别和诊断，对制定手术方案、最大程度保留正常组织有很重要的意义，但如有恶性肿瘤，存在种植转移风险，应结合病人实际情况采用[15]。

五、鉴别诊断

腺瘤样瘤的鉴别诊断须与血管瘤、平滑肌瘤、腺癌、转移癌以及神经纤维瘤等进行鉴别。血管瘤腔内可见血液成分，CD34阳性；平滑肌瘤SMA阳性，CK、EMA、Calretinin、MC和WT1则阴性；当肿瘤组织中见有胞质丰富的印戒样细胞时要提示注意与转移癌进行鉴别，后者EMA及CEA阳性，而Calretinin和MC阴性；神经纤维瘤组织中NF应阳性表达。由于肿瘤无包膜，似乎累及周围组织，加上有些管腔内或瘤细胞空泡内有蓝染物质，易误诊为腺癌，尤其是冰冻切片时更难诊断，其与腺癌的鉴别要点有：腺瘤样瘤生长缓慢，病程长，瘤体小，瘤细胞无异型性，无核分裂相，少见坏死，而且腺瘤样瘤的局部浸润常不破坏邻近的生精小管。

六、治疗与预后

腺瘤样瘤为良性肿瘤，切除后无复发或恶变，亦有个别报道为恶性[16]。本病采用单纯肿瘤切除术即可，尽量保留睾丸、附睾。怀疑为本病时，完整切除肿瘤后立即冰冻切片检查。对于累及睾丸实质的腺瘤样瘤，由于术前难以与睾丸恶性肿瘤鉴别，建议手术采用腹股沟切口，控制精索后完整切除肿瘤并冰冻切片检查，若为本病，则保留睾丸，若为恶性肿瘤则行根治性睾丸切除术。

由于附睾腺瘤样瘤多发生于性功能活跃期的青壮年，无论睾丸内还是睾丸外发生的腺瘤样瘤，通过无创性高分辨率彩色超声诊断、肿瘤免疫学标记物检查、穿刺细胞学检查，甚至是冰冻切片检查，完全可以避免不必要的睾丸切除，这对保留睾丸、维持患者内源性睾丸酮激素水平和保持其生育能力、性功能及心理都非常重要。

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（2014-09-28收稿）

Adenomatoid tumors in epididymis - 2 cases report and literature review

Luo Nengqin*, Zhang Zhihua
Department of Urology, Gansu Provincial People Hospital, Lanzhou, Gansu 730000, China

Luo Nengqin, E-mail: luonq1119@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical and pathological features, histogenesis, diagnostic and therapeutic strategy of adenomatoid tumors in male reproductive system.MethodsClinical and pathological data of 2 patients with adenomatoid tumors who were diagnosed by pathological check, were analyzed retrospectively. The related literatures were reviewed.ResultsAdenomatoid tumors were the most common tumors of epididymis. It typically presented as a hard painless mass in scrotum. All tumors were resected.ConclusionClinical and imaging manifestation of adenomatoid tumors in male reproductive system are not specif c. The diagnosis mainly depends on pathology. Immunohistochemical staining and aspiration cytology are helpful in diagnosis and supports that the tumor is from mesothelium. Frozen section is applied in the resection．The testis and epididymis sparing procedure should be performed.

adenomatoid tumor; epididymis

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.11.008

R 737.21

*通讯作者,E-mail: luonq1119@163.com