2μm激光汽化术治疗晚期前列腺癌下尿路梗阻

杨冉星 李高峰 俞建军

上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科（上海 200233）

2μm激光汽化术治疗晚期前列腺癌下尿路梗阻

杨冉星 李高峰 俞建军*

上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科（上海 200233）

目的探讨2μm激光汽化术治疗晚期前列腺癌下尿路梗阻疗效。方法从2012年2月至2013年9月，我院采用2μm激光汽化术治疗晚期前列腺癌下尿路梗阻患者26例，术前评估准备、观察平均手术时间、血浆血红蛋白降低，术前、后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）、残余尿量（RUV）及最大尿流率（Qmax）变化等指标。结果26例患者手术成功，手术病人无输血，没有患者出现前列腺电切综合征。平均手术时间为（81.2±24.4）min，平均血红蛋白下降（6.4±3.2）g/L。术前PSA，IPSS，QoL，Qmax，RUV分别为（13.9± 4.2）μg/mL, （23.6±4.1），（5.9±1.2），（7.3±2.3）mL/s，（147.3±55.4）mL。术后1个月随访 PSA，IPSS，QoL，Qmax，RUV 变化，分别为（1.6±0.8）μg/mL，（8.8±2.9），（2.4±0.8），（15.8±3.6）mL/s，（40.6±19.3）mL。手术前后各项指标差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论 2μm激光汽化术针对治疗晚期前列腺癌下尿路梗阻是安全有效的微创手术方式。

前列腺肿瘤; 下尿路梗阻; 激光疗法

晚期前列腺癌（prostatic carcinoma, PCA）的治疗一直是泌尿外科的难题之一。PCA晚期肿瘤往往侵犯周围组织，且多有远处转移，临床上对该类患者采用雄激素去势治疗，有一定疗效，但随着PCA的进展，经过去势治疗的一部分患者肿块可能会侵袭至膀胱颈口尿道部，导致患者出现排尿困难、血尿、尿潴留甚至肾功能损害等症状。因此，部分病人需要膀胱造瘘或者长期留置导尿，严重影响患者的生活质量并增加了患者发生尿路感染的概率。到目前为止,对于有下尿路梗阻患者，手术仍是最有效的治疗方法。2μm激光汽化术（2μm Continuous Wave Laser Vaporization）作为一种较新手术的方式，具有汽化切割速度快、止血效果好和对周围组织损伤小等特点[1,2]。2012年2月至2013年9月，我院采用2μm激光汽化术的方法治疗26例晚期前列腺癌下尿路梗阻（lower urinary tract obstruction）的患者，效果良好，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组患者26例，年龄67～84岁，平均年龄（72.6±6.1）岁。术前检查包括一般体格检查，前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA），经直肠前列腺超声，残余尿量（postvoided residual urine volum, RUV）测定，直肠指检，最大尿流率（Qmax），盆腔磁共振，全身骨扫描，国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score, IPSS），生活质量评分（Quality of Life，QoL）等。患者术前平均PSA为（13.9±4.2）ng/mL，前列腺平均体积为（74.3±14.9）mL，平均Gleason 评分（8.5±1.2），平均残余尿（147.3± 55.4）mL，26例患者中17例临床分期为T3期，9例患者为T4期。所有患者因都伴有局部或远处肿瘤侵犯，且伴随基础性疾病，术前都接受过内分泌治疗后效果不佳，PSA呈进行性升高，不能耐受或者不宜性根治性手术治疗。其中18例患者接受药物去势，8例患者接受睾丸切除术，术前皆有下尿路梗阻症状，判定标准为：IPSS评分＞8，Qmax测定＜12 mL/s，RUV＞60 mL或者近期有尿潴留病史，其中10例患者留置导尿，3例患者行膀胱穿刺造瘘,肾功能不全3例，膀胱结石7例，合并高血压14例，糖尿病12例，冠心病7例，脑梗病史4例，慢性梗阻性肺气肿6例。26例患者术前都经直肠超声引导下前列腺穿刺活检病理确诊为前列腺癌，且所有患者术前行磁共振成像（MRI）和骨扫描检查，其中12例患者MRI提示肿块侵犯膀胱颈部，8例提示肿块侵犯精囊，5例患者MRI考虑有盆腔及腹股沟淋巴结侵犯；骨扫描提示其他8例患者有不同程度的骨转移，包括腰椎4例，肋骨2例，锁骨1例，股骨1例。

二、手术方法

使用德国Laserscope公司生产的Revolix2μm激光连续波医用激光治疗系统，激光功率70W，通过550 nm光纤传输能量，配用Wolf激光专用连续冲洗切除镜（F26），冲洗液为生理盐水。术者具有熟练的TURP手术经验。连续硬膜外麻醉后，取截石位，常规消毒铺巾，

首先检查尿道外括约肌、精阜、前列腺各叶体积大小，膀胱颈以及双侧输尿管口、膀胱黏膜，首先由中叶开始汽化，至精阜，深度达膀胱颈环状肌纤维、前列腺包膜，然后开始汽化两侧叶，汽化时激光纤末端接触前列腺组织表面，当患者肿瘤组织侵犯至膀胱时应注意避开双侧输尿管开口，合并膀胱结石患者先行2μm激光前列腺汽化术，后行经尿道钬激光碎石术，术后留置F22三腔导尿管。所有于术后2～5d拔出导尿管，并开始使用醋酸戈舍瑞林、比卡鲁胺抗雄激素治疗。

三、观察资料

观察患者的手术时间、血浆血红蛋白及电解质变化、近期并发症等，分别于患者术后1个月随访PSA、IPSS、QoL、Qmax、RUV等。

四、统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件，均数比较采用t检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

结 果

手术时间30～110 min，平均（81.2±24.4）min；血浆血红蛋白下降3～20 g/L，平均（6.4±3.2）g/L；术后留置导尿管平均（3.1±2.2）d；术后1个月IPSS及QoL评分由术前平均（23.6±4.1）分及（5.9±1.2）分分别下降至（8.8±2.9）分及（2.4±0.8）分，Qmax由术前（7.3±2.3）mL/s增加至术后（15.8±3.6）mL/s，RUV由术前（147.3±55.4）mL下降至术后（40.6± 19.3）mL，术后2～5d开始使用醋酸戈舍瑞林、比卡鲁胺抗雄激素治疗，PSA由术前（13.9±4.2）ng/mL降至（1.6±0.8）ng/mL，手术前后比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。术后出现尿道过度刺激症状6例，予对症治疗后均好转，术后平均随访3个月，无尿失禁、排尿困难、性功能丧失及再手术等并发症。

讨 论

PCA是欧美地区男性最常见的恶性肿瘤，据国外资料统计，2013年仅美国就有新增PCA患者238 590例，因PCA死亡患者29 720例，在美国居所有恶性肿瘤的第一位，病死率居第二位[3]。随着老龄化社会的到来和饮食结构的改变，我国人群PCA的发病率呈逐年上升的趋势[4]。在过去的30年，由于PSA 广泛应用，PCA的发病率增加了两倍。另外，随着平均寿命的延长，其发病率仍在增加。早期PCA患者一般治疗效果较好，而晚期PCA预后较差。虽然经尿道前列腺电切术作为前列腺增生治疗的金标准，被广泛应用在PCA晚期发生下尿路梗阻的患者中，但术后并发症较多，如前列腺电切综合征、尿失禁和尿道狭窄等[5]。2μm激光作为一种新型的医用激光，其中心波长为2013nm，组织中的水对激光的吸收峰值为1940nm，因而在采用连续激光辐射时组织中的水可以吸收大部分激光能量。相对于钬激光是脉冲发射，2μm激光是一种连续发射激光，使其能够在汽化组织的同时有良好的止血效果且不损伤周围的组织[6]。2μm激光汽化术已经成为一种治疗前列腺增生有效手段。

由于2μm激光的波长与组织中水的吸收峰非常接近，使组织表面瞬间能够吸收大量的能量而产生汽化，并且可以控制激光穿透的深度，其在组织中的穿透深度只有0.3 mm，去除组织后留下的凝固层为1 mm[7]。因此在使用2μm激光在治疗前列腺疾病时，可以有效减少周围组织损伤，尤其对于前列腺癌合并下尿路梗阻的患者，肿瘤组织往往会侵犯至膀胱内，有时甚至肿块遮蔽输尿管开口，如果使用传统电切方式容易损伤输尿管开口及周围组织，而2μm激光能精确切割的同时汽化组织，保持手术视野清晰降低手术的操作难度。此外，因为2μm激光强大的汽化能力，大部分组织在切除时被汽化，有效减小切除组织体积，使得残余组织能够直接从激光镜鞘中通过，不需要再使用传统的组织粉碎器等设备，同时能有效减少残留组织术后堵塞导尿管导致的不良后果。传统前列腺电切术后因为电切袢较大，能量容易通过组织传导导致周围组织损伤，出现尿失禁及尿道狭窄等术后并发症，而2μm激光具有对周围组织的损伤较小的特点，可以有效减少热传导导致的尿道括约肌损伤，减少术后尿失禁等并发症的概率。在我们的研究过程中，无一例患者出现术后尿失禁及尿道狭窄等并发症，进一步证明了2μm激光在治疗前列腺癌下尿路梗阻的患者中的安全性。

不同于前列腺增生患者，出现下尿路梗阻的晚期前列腺癌患者导致梗阻的原因主要为肿块突入尿道生长，而肿瘤组织的血供明显比单纯前列腺增生组织丰富[8]，因此在手术中下尿路梗阻的前列腺癌患者的出血一般多于单纯前列腺增生患者，故要求更好的止血效果。2μm激光能够在切割的同时凝固并且封闭了血管使出血减少，稍深于浅表的组织在被激光切割以后也有一定止血效果，此外，2μm激光在切割过程中产生的约1mm凝固组织层也有一定的止血效果[9]，因此2μm激光相对于传统电切方式有更好的止血效果。

发生PCA合并下尿路梗阻的患者前列腺体积一般都较大，2μm激光汽化术虽然在疗效上相对优于传统前列腺电切术，但是其在切除体积较大的前列腺组织时手术时间较长，同时对于晚期前列腺癌下尿路梗阻的患者我们认为主要是解决患者下尿路梗阻问题，而不是过度追求根治目的，因此在手术过程中只需尽量切除组织形成一条通道帮助患者排尿，当肿瘤广泛侵犯周边组织时，需仔细操作避免损伤输尿管开口等重要结构。由于2μm激光在治疗晚期前列腺癌下尿路梗阻的患者时不能完全切除前列腺癌肿块，所以我们在术后配合使用抗雄激素药物，以达到治疗晚期前列腺癌的目的。

综上所述，通过2μm激光汽化术治疗晚期前列腺癌下尿路梗阻患者能够明显改善患者生活质量，有效解除下尿路梗阻，配合使用抗激素药物能有效延缓肿瘤生长速度，且具有损伤小、术后并发症少等特点。目前2μm激光汽化术应用例数还较少，其远期效果还需要在临床工作中进一步观察和研究。

1 Fried NM, Murray KE. High-power thulium f ber laser ablation of urinary tissues at 1.94 micrometers.J Endourol2005; 19(1): 25-31

2 Bach T, Herrmann TR, Ganzer R,et al.RevoLix vaporesection of the prostate:initial results of 54 patients with a 1-year follow-up.World J Urol2007;25(3): 257-262

3 Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013.CA Cancer J Clin2013; 63(1): 11-30

4 廖乃凯, 俞建军. 人类激肽释放酶2研究进展及其与前列腺癌的关系.中华临床医师杂志·电子版 2012; 6(8): 130-132

5 Mamoulakis C, Schulze M, Skolarikos A,et al.Midterm results from an international multicentre randomised controlled trial comparing bipolar with monopolar transurethral resection of the prostate.Eur Urol2013; 63(4): 667-676

6 Bach T, Herrmann TR, Cellarius C,et al. Bladder neck incision using a 70W, 2 micron continuous wave laser (RevoLix).World J Urol2007; 25(3): 263-267

7 Bach T, Huck N, Wezel F,et al.70 vs 120 W thulium: yttrium-aluminium-garnet 2 microm continuouswave laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a systematic ex-vivo evaluation.BJU Int2010; 106(3): 368-372

8 王玲, 董昌元, 贺祎, 等. 经直肠彩色多普勒超声对前列腺增生和前列腺癌的血流动力学研究. 中国超声医学杂志 2001; 17(2): 144-147

9 Wendt-Nordahl G, Huckele S, Honeck P,et al. Systematic evaluation of a recently introduced 2-microm continuouswave thulium laser for vaporesection of the prostate.J Endourol2008; 22(5): 1041-1045

（2014-01-08收稿）

Evaluation of two micron continuous wave laser in the treatment of lower urinary tract obstruction caused by advanced prostate cancer

Yang Ranxing, Li Gaofeng, Yu Jianjun*Department of Urology, Shanghai Jiao Tong University Aff liated Sixth People's Hospital, Shanghai 200233, China

Yu Jianjun, E-mail: yujj917@163.com

ObjectiveTo explore the eff cacy and safety of two micron continuous wave laser in the treatment of lower urinary tract obstruction caused by advanced prostate cancer.MethodsClinical data of 26 patients with lower urinary tract obstruction caused by advanced prostate cancer, who underwent two micron continuous wave laser, were analyzed retrospectively. The operative time, Hemoglobin decrease and operative complications was recorded. The variables such as PSA, IPSS, QoL, Qmax, post-void residual urine volume(RUV)were measured and analyzed before and after operations.ResultsAll operations were performed successfully. None of patients received blood transfusion or had TURP syndrome. The mean operative time was 81.2±24.4 min, and the mean hemoglobin decrease was 6.4±3.2 g/L. The preoperative levels of PSA, IPSS, QoL, Qmax, RUV were 13.9±4.2μg/mL, 23.6±4.1, 5.9±1.2, 7.3±2.3 mL/s and 147.3± 55.4 mL,respectively, and postoperative levels of PSA, IPSS, QoL, Qmaxand RUV were 1.6±0.8μg/mL, 8.8±2.9, 2.4±0.8, 15.8±3.6 and 40.6±19.3. There were signif cant differences in above parameters between before operation and after operation(P<0.01). Few complications were found and good outcomes of operation was for all treated patients.ConclusionThe two micron continuous wave laser may be a safe, eff cient and minimal invasive treatment therapeutic option for lower urinary tract obstruction caused by advanced prostate cancer.

prostatic neoplasms; lower urinary tract obstruction; laser therapy

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.11.010

R 737.25; R 616.4

*通讯作者, E-mail: yujj917@163.com