包皮脱鞘三点固定术治疗隐匿性阴茎*

孙 洋 赵海腾 何 蓉 陈其民 孙 杰

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科（上海 200127）

包皮脱鞘三点固定术治疗隐匿性阴茎*

孙 洋 赵海腾 何 蓉 陈其民 孙 杰**

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科（上海 200127）

目的研究报道一种治疗隐匿性阴茎的手术方法。方法五年来我院收治隐匿性阴茎患者共223名。采用包皮环切入路，脱退皮肤至阴茎根部，将阴茎海绵体、耻骨前浅筋膜和包皮的皮下组织缝合固定。纵向切开背侧包皮，扩大包皮开口，重新定位缝合伤口。结果所有患者中，4例出现阴茎回缩，11例发生不同程度的包皮内板水肿。其余阴茎术后形态良好。结论包皮脱鞘三点固定术治疗隐匿性阴茎是有效的。

隐匿性阴茎/外科学

隐匿性阴茎是儿童泌尿外科的常见疾病，在中国的发病率约为0.68%[1]。

Bergeson认为，隐匿性阴茎，可以通过手术矫正[2]。目前，有关隐匿性阴茎的手术治疗方法有许多种，常见的包括Shiraki、Johnston、Maizels和Devine等[3-6]术式。我院自2008年以来，采用包皮脱鞘三点固定手术治疗隐匿性阴茎，取得良好的疗效。

资料与方法

一、临床资料

隐匿性阴茎患者223名，最小8个月，最大15岁，平均7.9岁。临床表现为阴茎体显露不良，阴茎外观短小，耻骨前见过多包皮堆积。部分病例伴有包皮口狭窄，阴茎头不显露或部分显露。阴茎海绵体发育良好，指压耻骨上皮肤或后推阴茎皮肤可显露并触及发育正常的阴茎体。

二、手术方法

5岁以下的儿童采用骶管阻滞麻醉，大于5岁的儿童采用椎管内麻醉。充分上翻包皮，分离包皮与阴茎头的粘连。保留包皮内板0.5～0.8cm，环形切开包皮一圈。将切口近端的包皮沿腹侧中线适当纵行切开，松解包皮狭窄环。沿Buck's筋膜将包皮脱鞘至阴茎根部，切除发育异常的皮下纤维组织。脱鞘范围要求阴茎腹侧显露尿道球海绵体肌，背侧显露阴茎悬韧带。阴茎悬韧带可部分切断，以更好地将阴茎外伸，两侧显露耻骨前的Scarpa's筋膜。在阴茎根部的5点和7点位置，紧贴尿道海绵体旁，用F4-0#的Prolene线将其与两侧耻骨前暴露的Scarpa's筋膜和阴茎根部包皮的皮下组织做三点固定，注意缝合时勿损伤尿道造成尿道狭窄。

纵行切开阴茎背侧的包皮，进一步扩大包皮开口，并使阴茎头外露。在腹侧包皮缺损的情况下，可将其从两翼围绕阴茎体。修剪包皮，确保在无张力情况下缝合皮肤伤口。

术后用敷料包扎阴茎，3d后拆除，暴露伤口，外用0.02%的呋喃西林溶液清洗。无需常规应用抗生素。

结 果

223名患者中，4例（1.79%）术后回缩，表现为阴茎头陷落至腹壁脂肪内，再次手术时均发现固定线脱落。另有11例患者（4.93%）术后包皮内板水肿明显，其中1例进一步检查证实患有肾病综合征；1例系包皮外板狭窄环松解不充分，于术后7d再次手术；还有9例未予处理，术后1个月随访水肿消失。

所有病例均在术后随访12个月，结果阴茎形态良好，阴茎头暴露，阴茎体外伸，排尿通畅，勃起无障碍。

讨 论

隐匿阴茎是指由于耻骨前及阴囊基部脂肪垫过厚或是阴茎内膜组织发育异常形成纤维条索，使正常大小的阴茎隐匿于耻骨前皮下，造成外观阴茎短小。对于疾病的原因，先前的观点是：（1） 阴茎肉膜发育不良，弹性差，限制了阴茎体的伸缩；（2） 肉膜肌异常附着阴茎海绵体，使阴茎皮肤束缚在腹壁上，阻碍了阴茎皮肤的正常发育[7]。

结合解剖学理论，阴茎肉膜是由腹浅筋膜浅层Camper's筋膜与深层Scarpa's筋膜在会阴部相互融合而成。Camper's筋膜为脂肪层，在男性延续至阴茎、阴囊，且逐渐变薄，最后脂肪组织消失，成为肉膜的一部分；而在女性，脂肪层延续为大阴唇及会阴的其余部分[8]。Scarpa's筋膜为膜性层，薄而含有弹性纤维，借与疏松组织连于深筋膜层，在正中与腹白线和耻骨联合紧附，并且延伸至阴茎背侧，参与形成阴茎悬韧带，与Camper's筋膜一起向下延续为阴茎肉膜，阴茎肉膜沿阴茎体至颈部逐渐薄弱以至消失[9]。

隐匿性阴茎好发于肥胖儿童，但腹壁脂肪堆积绝非造成疾病的唯一原因[10]。通过多年手术观察，我们发现儿童隐匿阴茎患者往往存在着以下几种异常情况：（1）Camper's筋膜的脂肪层在会阴部没有象正常男性那样变薄消失，而是象女性一样，脂肪层续向阴茎的根部，甚至阴茎体部；（2）会阴部、耻骨区的Scarpa's筋膜与深筋膜之间相连的疏松组织中有大量的脂肪组织堆积；（3）由于阴茎肉膜与阴茎筋膜间存在脂肪组织层，使肉膜无法象正常那样从阴茎根部就附着于阴茎体上，而是直接附着于阴茎体的前端，甚至阴茎颈部，这样阴茎肉膜与阴茎体和耻骨联合之间形成三角形，引起了隐匿阴茎的锥形外观；（4）阴茎肉膜中的弹性纤维增厚，弹性差，甚至存在纤维疤痕牵拉，影响阴茎向外生长。Walsh等认为新生儿和小儿的隐匿阴茎多由于阴茎肉膜发育异常所致，而年长儿和青少年隐匿阴茎则是由于会阴部皮下脂肪堆积过多引起[11]。目前观点认为，肉膜直接附着于阴茎体的前端甚至颈部是造成隐匿阴茎的主要原因。而Camper's筋膜脂肪层的下移和肉膜与深筋膜间的脂肪组织大量堆积及肉膜的增厚、弹性差、以及纤维增生则加重了隐匿的程度[12]。这些原因共同造成了阴茎隐匿的外观，因此手术方式也应从这4个方面加以考虑，才能获得最佳的手术效果。

我们在手术过程中强调将包皮沿阴茎白膜表面进行脱鞘松解，解决了阴茎体表面异常束带附着，同时也纠正了发育不良的肉膜和Camper's筋膜所引起的病理改变。阴茎包皮经充分脱鞘以后，阴茎根部充分暴露，腹侧可显露尿道海绵体球部，背侧可显露耻骨前脂肪组织。针对肥胖病人出现的阴茎隐匿情况，有学者主张在行阴茎整形时局部切除腹壁脂肪组织[13]。而我们通过实践摸索，在固定阴茎的时候，将阴茎背侧的皮下组织、阴茎根部的海绵体白膜和耻骨前的脂肪组织缝合在一起，不仅不必切除脂肪，而且巧妙地利用了该处脂肪组织垫的弹性作用将阴茎向外挤推，起到良好的整形效果。因此，在将阴茎包皮脱鞘到靠近耻骨水平的时候，注意勿损伤破坏Scarpa's筋膜的完整性，以防其深层的脂肪组织外泄，进而影响阴茎的固定效果。

隐匿阴茎患者的包皮分布不均，一般背侧包皮较多，腹侧不足。在手术过程中，我们通常沿背侧中线切开包皮组织，将多余的外板从两翼包绕阴茎体，以弥补腹侧包皮的欠缺。在裁剪包皮的时候，必需注意充分松解狭窄环，并尽量少地保留外翻的包皮内板，以利体液循环，降低术后水肿的概率。在早期的手术中，我们选择在包皮狭窄环处切开包皮外板，然后将包皮脱鞘，但由于残留过多包皮内板组织，一些病人在术后出现了明显的包皮水肿。因此在以后的包皮脱鞘过程中，我们都首先扩张上翻包皮，在距离冠状沟0.5至0.8cm左右的包皮内板上做环形切口。由于多数隐匿阴茎患者的阴茎皮肤并不是真的缺少，多余的包皮内板往往在缝合包皮伤口的时候被修裁丢弃，从而有效地避免了术后水肿的出现。如果有需要，亦可以将其外翻替代外板。包皮与系带的缝合一定要保证无张力，以免造成阴囊皮肤受牵拉形成蹼状阴茎，或阴茎头下弯。在必要的时候，也可对腹侧包皮采用Z形皮瓣吻合减轻皮肤张力[14]。

由于包皮抗感染能力强，我们常规在手术结束时用无菌敷料缠绕阴茎包扎伤口，3d左右拆除，伤口敞开，外用消毒液清洗护理局部。对年幼不配合的儿童，留置导尿管数日，能有效阻止伤口敷料被尿液污染。另外，在固定阴茎海绵体时一定要确保缝合深度，缝合过浅易引起缝线脱落、阴茎回缩；而缝合过深也可能会损伤到尿道。我们曾经出现过因固定位置过于靠近尿道，造成尿道狭窄、尿线纤细的情况。因此，除有利于护理以外，通过留置导尿，还可以在手术结束时对尿道进行探查，杜绝尿道损伤。

1 梁朝朝, 王克孝, 陈家应, 等. 合肥地区5 172名男性青少年外生殖器疾病的流行病学调查. 中华医学杂志1997; 77(1): 15-17

2 Bergeson PS, Hupkin RJ, Bailey RB Jr,et a1. The inconspicuous penis.Pediatrics1993; 92(6): 794-799

3 张聪. 小儿隐匿型阴茎的诊治进展. 中华小儿外科杂志2004; 25(1): 79-81

4 Johnston JH. Concealed (buried) penis. In: Divid-Frank JV, Johnston JH, eds. Operative pediatric urology.Edinburgh UK Churchill Livingstone1990; 12: 233-235

5 Maizels M, Zaontz M, Donovan J,et al. Surgical correction of the buried penis: Description of a classif cation system and a technique to correct disorder.J Urol1986; 136(1 pt 2): 268-271

6 Borsellino A, Spagnoli A, Vallasciani S,et al. Surgical approach to the concealed penis: technical ref nements and outcome.Urology2007; 69(6):1195-1198

7 Lim DJ, Barraza MA, Stevens PS. Correction of retractile concealed penis.J Urol1995; 153(5): 1668-1670

8 Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al. Campdel l's Urology. Vol 2 [M].7th. Harcout Asia: WB Saunders, 2001. 2122-2123

9 Metcalfe PD, Rink RC. The concealed penis: management and outcomes.Curr Opin Urol2005; 15(4): 268-272

10 Perger L, Hanley RS, Feins NR. Penoplasty for buried penis in infants and children: report of 100 cases.Pediatr Surg Int2009; 25(2): 175-180

11 Higuchi TT, Yamaguchi Y, Wood HM,et al. Evaluation and treatment of adult concealed penis.Curr Urol Rep2012; 13(4): 277-284

12 Yu W, Cheng F, Zhang X,et al. Minimally invasive technique for the concealed penis lead to longer penile length.Pediatr Surg Int2010; 26(4): 433-437

13 Maizels M, Zaontz M, Donovan J,et al.Surgical correction of the buried penis: description of a classif cation system and a technique to correct the disorder.J Urol1986; 136(1 Pt 2): 268-271

14 Alter GJ, Ehrlich RM. A new technique for correction of the hidden penis in children and adults.J Urol1999; 161(2): 455-459

（2014-09-08收稿）

Treatment on concealed penis with the technique of foreskindeglove and three-site-f xation*

Sun Yang, Zhao Haiteng, He Rong, Chen Qimin, Sun Jie**Shanghai Jiaotong University School of Medicine Aff liated Shanghai Children's Medical Center, Shanghai 200127 China

Sun Jie, E-mail: ppdrsun@gmail.com

ObjectiveTo study and report a surgical procedure on the disease of concealed penis.MethodsDuring the last 5 years, 223 patients of concealed penis were treated in our hospital. The operation was done through the incision of circumcision. Foreskin was degloved deep to the root of the penis. Bilateral tunica albuginea was sutured together with the suprapubic Scarpa's fascia and preputial subcutaneous tissue. Dorsal slit was made to enlarge the opening of foreskin.ResultsAll patients recovered uneventfully with good cosmetic appearance, except penile shaft retraction occurred in 4 of them and foreskin inferior board edema in 11 of them. Conclusion The technique of foreskin-deglove and three-sitef xation is effective in treating concealed penis.

concealed penis/surgery

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.11.009

R 726.971.1

资助: 本课题受国家自然基金委员会81270689项目和上海市科委12ZR1419200项目资助
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, E-mail: ppdrsun@gmail.com