巨大精囊囊肿的微创治疗*

江 涛 吕夷松 周辉良 高 锐 曹林升 毛厚平

福建医科大学附属第一医院泌尿外科（福州 350005）

巨大精囊囊肿的微创治疗*

江 涛 吕夷松 周辉良 高 锐 曹林升 毛厚平**

福建医科大学附属第一医院泌尿外科（福州 350005）

目的探讨巨大精囊囊肿的微创治疗方法。方法收集我院1995年3月至2013年3月9例巨大精囊囊肿患者，回顾性分析诊断和治疗情况。患者平均年龄32岁（21岁～47岁），未婚1例，已婚8例，不育症5例。囊肿大小4.3cm×3.7cm×5.3cm～12.3cm×9.7cm×7.3cm ，均行手术治疗，其中经腹腔途径腹腔镜下精囊囊肿切除术5例，经尿道射精管切开术2例，经尿道精囊囊肿去顶减压术2例。结果9例均治愈出院，无并发症发生。随访6个月至24个月，临床症状均消失，复查B超或CT均未见囊肿复发。5例不育症患者，4例配偶自然受孕。结论 巨大精囊囊肿临床少见，应积极手术治疗，根据囊肿的病变部位及患者的生育需求决定手术方法，微创手术具有良好效果。

精囊; 囊肿; 外科手术, 微创性

精囊囊肿临床罕见，发病率约0.005%[1]。有症状或体积较大的囊肿常需要手术治疗，但由于精囊位于盆腔深部，传统开放手术难度大[2]。近年来，泌尿微创手术技术发展迅猛，在精囊囊肿的手术治疗方面也取得了较大的进展[3,4]。我院于1995年3月～2013年3月采用腹腔镜及尿道内镜技术治疗精囊囊肿9例，疗效满意，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组9例患者，年龄21～47岁，平均32岁。未婚1例，已婚8例，其中以不育症就诊检查发现5例。所有患者囊肿最大直径均大于5cm，其中单纯巨大囊肿3例，巨大囊肿合并血精、排尿困难、尿频等合并症患者6例。全部患者行经直肠B超及盆腔CT平扫+增强检查，确诊为右侧精囊囊肿4例，左侧精囊囊肿2例，双侧精囊囊肿2例，1例左右精囊融合为一巨大囊肿，囊肿大小为4.3cm×3.7cm×5.3cm～12.3cm×9.7cm× 7.3cm；静脉肾盂造影显示1例患者同侧肾输尿管缺如，其余8例无合并上尿路畸形；尿道膀胱镜检，所有患者均可见精阜、后尿道充血水肿，其中2例可见精阜与膀胱颈部之间有明显隆起。9例患者中有3例无精子症患者行双侧睾丸活检，术中同时行顺行输精管造影检查，均提示精囊巨大囊肿，且均为射精管闭锁，术后病理证实睾丸具有生精功能。

二、手术方法

5例患者行经腹腔入路腹腔镜精囊囊肿切除术，2例远端射精管梗阻患者行经尿道射精管切开术，2例膀胱镜检可见囊肿隆起患者行经尿道精囊囊肿去顶减压术。（1）腹腔镜手术方法：患者取头低脚高平卧位，第一穿刺点位于脐下缘，切口1cm，Veress针建立人工气腹，留置10mm套管，此穿刺点放置腹腔镜。第二穿刺点位于脐与右侧髂前上棘连线中点，留置10mm套管。第三穿刺点位于脐与左侧髂前上棘连线中点，留置5mm套管。穿刺通道建立后，通过导尿管注水充盈膀胱，镜下可见膀胱轮廓，在Douglas窝膀胱后方切开盆底腹膜，在腹膜外脂肪中找到精囊囊肿，病变表面小心游离，完整切除囊肿，保护输精管，标本装标本袋由第二穿刺口取出。（2）经尿道射精管切开术：患者取截石位，用Wolf电切镜。置入电切镜后，先辨认精阜、膀胱颈及尿道外扩约肌等解剖结构，然后在精阜两侧小心电切，切除炎症或纤维化组织直至见到射精管，可见乳白色、褐色、黄褐色或暗红色液体流出，确定双侧射精管通畅后，创面止血，退镜，留置硅胶三腔尿管。（3）经尿道精囊囊肿去顶减压术：患者取截石位，用Wolf电切镜。置入电切镜后，确定精阜与膀胱颈部之间隆起部分，自隆起部分逐层切开，切开囊肿后，可见囊液流出，创面止血，退镜，留置硅胶三腔尿管。

三、术后处理

抗生素治疗3d，尿管在术后3～5d拔除，每3个月随访精液常规，检测精液量、精囊大小及患者配偶妊娠情况。随访时间6 ～24个月。

四、统计学方法

采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组9例均顺利完成手术，未出现大出血、腹腔脏器损伤、尿失禁、睾丸附睾炎、尿道直肠瘘、勃起功能障碍、逆行射精等并发症。病理检查证实为精囊囊肿，镜下可见被覆立方、纤毛柱状及假覆层上皮的纤维囊壁组织，均为单囊，囊液为清乳白色或咖啡色或清亮淡黄色液体，其内可见红细胞、白细胞和精子细胞。9例均获随访6～24个月，所有患者临床症状消失。3例无精子症患者中的2例行经尿道射精管切开术，术后3个月复查精液检出活精子，术后12个月复查经直肠彩超，囊肿分别由术前4.3cm× 3.7cm×5.3cm和4.5cm×3.9cm×6.3cm减小为2.2cm× 1.7cm×3.1cm和2.5cm×1.8cm×2.7cm；另1例无精子症患者行腹腔镜下精囊囊肿切除术，术后仍为无精子症，采用人工受孕成功。其余6例复查B超或CT，未见囊肿复发，精液量从术前的（1.5±0.7）mL增加到术后的（3.8±1.4）mL（P＜0.05），精浆果糖由每次射精2.5 ～11.5μmol提高到每次射精12.0～16.5μmol，精子密度由2.1×105/mL～4.5×106/mL提高到4.2×106/ mL～98×106/mL，A级精子活力由（0～13）%提高到（9～27）%，术后1年内4例患者配偶自然妊娠。

讨 论

精囊囊肿按病因可分为先天性和后天性两种[2]。后天性多为双侧性，可因多种原因造成射精管梗阻引起，包括后尿道炎症和经尿道前列腺切除后造成的射精管梗阻，炎症可以引起射精管或精囊憩室口的狭窄或闭塞，膀胱颈部疾患或血精的凝固物质使射精管狭窄，导致精囊内压上升而形成囊肿，本组2例为双侧性，追问病史曾有前列腺精囊炎史。先天性是由于射精管的先天闭锁，导致精囊全部或部分阻塞形成单个或多个囊肿，常与其他泌尿生殖系统畸形合并存在，如隐睾、尿道下裂、两性畸形、同侧肾不发育、输尿管异位开口等，以同侧肾不发育最常见，本组9例仅有1例合并同侧肾输尿管缺如，低于国内外文献报道[4,5]。

精囊囊肿发病年龄多在20～40岁性活动旺盛时期，直径多＜5cm[6]，多数病例是在体检或疑有其他病症检查时偶然发现，有时仅表现出原发病症状，如慢性前列腺炎、慢性附睾炎、尿道炎等，所以容易误诊漏诊。该病的主要临床表现为：血精、血尿、会阴痛、射精痛、膀胱刺激症、尿潴留、排尿困难、附睾炎、前列腺炎、大便困难、不育等[2]。本组均为巨大囊肿，最大直径均＞5cm，最大一例12.3cm×9.7cm× 7.3cm，压迫直肠及尿道，导致排尿、排便困难，临床较为少见，国外也有类似报道[7,8]。5例患者以不育症就诊，其中3例由于射精管闭锁，导致无精子症。

精囊囊肿无症状者不需治疗，但对于有继发结石、囊肿直径＞2.5cm、临床症状明显、不育症患者应手术治疗[2]。手术方法有多种，包括囊肿穿刺抽吸术、通过内镜经尿道切开膀胱底部行去顶术，经尿道射精管切开术，以及开放或腹腔镜手术切除囊肿等。单纯囊肿穿刺虽可缓解症状，但术后易复发，成功率仅为30%[9]。对于精囊囊肿的开放性囊肿切除手术可经会阴途径、经膀胱途径、经膀胱旁路、经膀胱后途径及经骶尾部途径，但手术创伤较大，术后恢复时间长，并发症发生率高[1]。采用腹腔镜技术以来，我们完成经腹腔入路腹腔镜下精囊囊肿切除5例。由于本组均为巨大囊肿，术中打开盆底腹膜后，均首先发现囊肿，顺囊肿分离，具有显露良好，简单安全，创伤小，术后恢复快的优点，镜下操作也减少了对输尿管、直肠、膀胱、输精管等周围重要组织损伤的风险，对具有腹腔镜手术基础的医师操作更简单，手术时间明显缩短。有报道采用经尿道射精管切开术治疗远端射精管梗阻引起的精囊囊肿[10]，操作简便并可以治疗不育症，本组2例无精子症患者，睾丸活检证实生精功能正常，术中顺行输精管造影，发现双侧精囊囊肿，其射精管远端近尿道处梗阻，给予行经尿道射精切开术，术后1年复查，2例囊肿均明显减小，精液质量改善，配偶妊娠，但这种方法仅限于远端射精管梗阻患者，对于病变部位深或梗阻段长者不宜采用。经尿道精囊囊肿去顶减压术可能引起逆行射精，但可以保留正常精囊结构，对保护和提高患者的生育能力有重要的意义[2]，本组2例患者在精阜与膀胱颈部之间行经尿道精囊囊肿去顶减压术，由于膀胱颈部及括约肌保护良好，术后均未发生逆行射精，因而对有生育要求的患者，膀胱镜下观察到这一部位隆起的患者可以考虑选择这一术式。

与其他文献报道不同[1,2,5]，本组9例患者，以不育症就诊较多，达到5例，多数文献认为不育症患者可以保守治疗[9,11]，但本组均为巨大囊肿，临床症状明显，且生育功能受到影响，故均积极手术，术后4例患者配偶自然妊娠。3例无精子症患者，2例采用经尿道射精管切开术治愈；另1例为特殊畸形，该患者睾丸活检具有生精功能，术中顺行输精管造影，发现双侧输精管均汇入同一精囊囊肿，而不与精囊管汇合，精囊管直接与射精管延续，射精管闭锁，且不存在左右精囊，仅有一个巨大精囊囊肿，大小约5.6cm ×6.0cm×7.0cm，由于患者存在排尿困难症状，输精管长段闭锁，无法行经尿道射精管切开术，我们在腹腔镜下切除囊肿，Hemlock夹闭两侧输精管，术后患者症状缓解，但仍为无精子症，采用辅助生育技术人工受孕成功[12]。其余2例行经尿道精囊囊肿去顶减压术，术后不仅症状改善，且患者配偶自然妊娠。因此，根据精囊囊肿的病变部位和原因，采用经尿道手术更有利于有生育需求的患者。没有生育需求且临床症状严重的巨大精囊囊肿患者可以采用腹腔镜技术切除整个囊肿。

总之，巨大精囊囊肿临床少见，临床治疗应以手术治疗为主。腹腔镜手术创伤小，恢复快，对于盆腔深部精囊囊肿具有优势，正成为一种重要手术方式逐渐推广。末端射精管梗阻精囊囊肿患者可以采用简便的经尿道射精管切开术治疗。膀胱镜下精阜与膀胱颈部之间的隆起囊肿可以采用经尿道精囊囊肿去顶减压术，尤其适用于有生育要求的患者。对合并症状的不育症患者也应积极手术治疗，这对改善精液质量、提高受孕率有很大帮助。

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11 何群, 夏溟, 白炎, 等. 精囊囊肿的临床诊治分析. 中华医学杂志 2012; 92(14): 982-983

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（2013-12-25收稿）

Minimally invasive treatment of large seminal vesicle cyst*

Jiang Tao, Lv Yisong, Zhou Huiliang, Gao Rui, Cao Linsheng, Mao Houping**
Department of Urology, the First Aff liated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ObjectiveTo discuss the minimally invasive treatments of large seminal vesicle cyst.MethodsNine patients with large seminal vesicle cysts were treated in the period of March 1995-March 2013. The symptoms, diagnostic results, treatment and outcomes were analyzed retrospectively. The mean age of these patients at diagnosis was 32 year (range 21～47). Eight patients have married, and one unmarried. Five patients were sterile. The size of masses ranged from 4.3cm× 3.7cm×5.3cm to 12.3cm×9.7cm×7.3cm. Final surgery methods for these patients consisted of laparoscopic vesiculectomy (5 patients), transurethral electrotomy (2 patients) and transurethral unroof ng in seminal vesicle cyst (2 patients).ResultsAll patients were free of symptoms after surgery. No one recue during the 6 months to 24 months of follow-up. Four of the f ve infertile patients were expecting.ConclusionLarge seminal vesicle cysts are rare. Choosing the suitable surgery methods according to the diseased region and the patients' demands for fertility, and the minimally invasive surgery provides an effective approach to the treatment of large seminal vesicle cyst.

seminal vesicles; cysts; surgical procedures, minimally invasive

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.04.011

R 697.4

*福建医科大学高等教育教学改革工程基金资助项目（项目编号：J12105）
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, E-mail: maohouping@sina.com; Tel: 13859092881

Corresponding auther, E-mail: maohouping@sina.com; Tel: 13859092881