精囊原发性腺癌周围侵犯伴肾上腺转移1例报道并复习

毛开熠 陈宗平 李梦芝 刘通 苟成仁 周子栋

精囊癌是男性泌尿生殖系统少见的疾病，其中大部分是转移癌，原发癌不足半数。本文结合文献，现将本院收治的1例精囊原发性腺癌侵犯直肠、膀胱，并肾上腺转移的病例资料报道如下。

病例资料

患者 男，84岁，排尿困难1年，无血尿、血精，尿频7～8次/日，尿急，门诊以“良性前列腺增生症(BPH)？”收治入院。现病史：6个月前体检发现精囊占位，未继续就诊。本次入院查体：腹部未及包块，见左肋腹区斜形瘢痕约20 cm，见腹正中纵形瘢痕约25 cm，皆愈合良好。肛诊：前列腺表面光滑，质稍韧，大小约3 cm × 4.5 cm × 5 cm，未及结节，无触痛、压痛，指套无染血，肛门收缩可。既往史：1980年因外伤脾破裂行脾切术，2007年因肠梗阻行肠粘连松解术，高血压病史20年且控制良好。

检查方法：对患者行腹部CT、全腹部MRI、骨扫描、肠镜、血清免疫组化、前列腺穿刺、精囊穿刺术等检查，对检查资料收集整理并分析。

检查结果分析：腹部CT检查示前列腺增大(图1)；右侧精囊-前列腺肿物，侵犯直肠右侧壁(图2)；左肾上腺占位，转移瘤(图3)。全腹部MRI检查示：考虑右侧精囊癌(图4)；侵犯前列腺、直肠(图5)；左肾上腺占位考虑转移瘤(图6)。精囊超声造影考虑右侧精囊癌。骨扫描阴性。介入科会诊左肾上腺占位无安全穿刺路径；肠镜未见异常；血清CEA、CA125、CA199均(-)，TPSA 9.5 ug/L。行经直肠前列腺穿刺病理示良性前列腺增生症，未能穿刺右侧精囊包块；经科室讨论行彩超引导下经会阴精囊穿刺术，术后病理示：右侧精囊腺癌；免疫组化示：右侧精囊腺癌，CK、P504s、Ki-67(+)，PSA、PSAP、p63、CEA、GATA3(-)。修正诊断：(1)右侧精囊原发性腺癌。侵犯直肠、前列腺，左肾上腺转移，根据TNM临床分期为T3期，N0期，M1期；(2)前列腺增生症；(3)脾切除术后；(4)肠粘连松解术后；(5)高血压病3级极高危组。

图1 前列腺增大

图2 精囊肿物侵犯直肠右侧壁

图3 左侧肾上腺占位

图4 右侧精囊癌

图5 前列腺及直肠受侵犯

图6 左肾上腺占位考虑转移瘤

治疗结果分析：根据检查结果，该例患者拟行手术治疗方案，即一期腹腔镜探查，术中条件允许则行根治切除精囊、前列腺、部分直肠；二期切除左肾上腺单发转移灶。但最终患者家属考虑手术风险高，不能承担风险放弃手术，于外院行保守方案治疗：即采用内生场肿瘤热疗机，频率1MHz，输出功率300 W，将患者盆腔置于前后左右4个电极板之间，仪器加热保持在41～43℃之间。治疗时间60～90 分钟/次，2次/周，共治疗过6次；同时联合口服比卡鲁胺+止痛药物持续治疗。患者出院后随访至今18个月存活。

讨论

精囊癌是指男性精囊上发生的恶性肿瘤，临床比较罕见，可分为继发性与原发性两种。原发性精囊癌极其少见，以乳头状腺癌多见，肉瘤罕见；继发性精囊癌以转移瘤为多见，如膀胱、前列腺、结直肠来源等[1-2]。精囊癌组织学类型以腺细胞癌为主，其他的还有鳞癌、肉瘤等，腺细胞癌预后较鳞状细胞癌等类型好。本文研究的这例患者，即诊断为右侧精囊原发性腺癌，UA 侵犯直肠、前列腺，左肾上腺转移。

精囊癌的临床表现为血性精液、间歇性血尿、尿频、尿急、尿液中有稠厚胶样物，肿物大时可引起下腹疼痛、排尿困难，甚至尿潴留；中后期表现为乏力、排便困难、甚至恶病质等；若大便带血提示肿瘤已侵及直肠[3-4]。对于怀疑精囊肿瘤的患者需行直肠指诊，肛诊部分患者前列腺上方可触及精囊不规则纺锤形硬块，呈实性或囊性，有时与前列腺融合而分界不清[5-6]。临床上对于收治的精囊癌患者，原发性癌需与膀胱癌、前列腺癌、输尿管尿路上皮癌、结直肠癌等来源的继发性精囊癌等作出鉴别，以免造成漏诊误诊，因此，联合其他多种检查手段很有必要。

精囊癌患者抽血查肿瘤标记物可有CEA或CA125增高，前列腺特异性抗原PSA可正常或在10 ng/mL以内。影像学B超、CT及MRI显示精囊区分别为欠均匀的实性回声、密度、信号，增强扫描时有较明显的增强；当肿瘤向壁外侵犯，与周围组织界限不清或消失，受侵最多见的是膀胱底及前列腺，直肠受累较少。其他征象还有邻近组织结构受到压迫变形，如膀胱底受压抬高及前移、髂腹股沟淋巴结肿大等[7]。怀疑有骨转移可做骨扫描。但是以上表现、体征和检查也只是提示、支持诊断和鉴别诊断的作用，尚不能做出确诊。确诊需依靠精囊穿刺活检做出病理诊断，并同时完善免疫组化。有学者认为免疫组化染色PSA、PAP(-)，CK20(-)，CA125、CK7(+)，是精囊腺癌特有，结合组织形态学可与其他肿瘤相鉴别[8]。本例患者腹部B超、CT、MRI检查均表现异常，符合上述观点。经直肠穿刺活检，术中未能穿刺精囊，前列腺组织病理示前列腺增生；再次行彩超引导下经会阴精囊穿刺活检，术后病理示：右侧精囊腺癌；免疫组化：CK、P504s、Ki-67(+)，PSA、PSAP、p63、CEA、GATA3(-)。左侧肾上腺单发转移瘤影像征象与精囊区征象非常接近，且未见除精囊外其他部位原发灶，故诊断为右侧精囊原发性腺癌侵犯直肠、前列腺，并左肾上腺转移。

由于精囊原发性癌的发病率极低，目前临床对于该病的病因机制尚不明确。且精囊因其解剖特点致精囊癌难以早期诊断，无论是转移精囊癌还是原发精囊癌，当临床发现时已属中晚期，很难得到及时、有效的治疗。本例患者既往病史复杂、年龄大，但一般情况可，在严密评估、多学科会诊下制定治疗方案，即一期腹腔镜探查，术中条件允许则行根治切除精囊、前列腺、部分直肠；二期切除左肾上腺单发转移灶。然而遗憾的是家属考虑手术风险高，不能承担风险放弃手术治疗，因此，仅予以保守治疗。

综上所述，对于精囊原发性癌，需及时、早期使用上述方法明确诊断，尤其是对于体检发现精囊有异常征象者更应及时就诊。临床医生需根据肿瘤生长、分期、患者情况综合考虑决定治疗方式，尽可能有质量地延长病人寿命。

(图1～图6见封三)