加味升降散治疗小儿慢性咳嗽并抽动症验案举隅

楚玉波，宋桂华，孙萌萌

慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一表现或主要症状，持续4周以上且胸部X线检查无明显异常者[1]。儿童抽动症(现代医学称为儿童多动综合征又称注意力缺陷多动症)是一种以慢性多发性运动性抽动伴发声性抽动为特征的神经精神疾病。该病的临床表现多种多样，现代医学认为该病与精神因素、遗传因素、中枢神经递质代谢异常等有关[2]。治疗多用神经镇静药物，此类药物有一定的副反应，且用药时间长，治疗中依从性差。通过临床观察慢性咳嗽常常并发抽动症，2012-12/2013-06宋桂华教授的门诊统计慢性咳嗽患儿650例，其中并发抽动症者168例，发病率近20%，男女无明显差异性。宋桂华教授在临床中治疗小儿慢性咳嗽并抽动症有独到经验，治疗时注重风、瘀为患；用药祛风通络,升降气机为主，滋阴不忘通阳化气，补阴善用阳中求阴；辨证辨病相结合,灵活运用“肝肺相关性”注重辨证论治，临床疗效显著。宋桂华教授在临床中运用加味升降散治疗慢性咳嗽并抽动症的经验丰富，现阐述如下。

1 慢性咳嗽并抽动症之肝肺相关性

慢性咳嗽并抽动症为临床上常见病，因抽动症在临床上表现多样，慢性咳嗽并抽动症极易误诊,且误诊率高，临床上常单以慢性咳嗽或是单以抽动症治疗效果差，中医治疗该病多从肝肺论治且疗效显著。中医学虽无此病名，可据临床表现，归属于肺系病证范畴，病机多为木火刑金。因《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”中医治疗肺系病证，有“不离乎肺，不限于肺”的特点，故该病证除从肺论治外还可从肝肺相关性论治[3]。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，其支者复从肝别贯膈，上注肺。”说明肝与肺经脉相通。生理上肝肺为人体气机升降之枢纽，肝脉上贯于肺，肝气从左升，肺气从右降，肝气的升发赖于肺气肃降，肺气肃降又赖于肝气的升发，气机升降互为因果。病理上常因小儿肺常不足，不耐寒热，易为外邪所侵，易致传变，若肺金有病，不能发挥正常克制肝木的作用，则肝木有余，肝风易化火或出现木火刑金[4]。又据《小儿药证直诀·肝有风》指出：“凡病或新或久，皆引肝风，……不轻不重，儿不能任，故目连劄也。”风为阳邪，易袭阳位，风痰上扰清窍可见眨眼、挤眉、搐鼻、撅嘴等症；风痰阻咽喉则有清嗓、咳嗽久治不愈。因肺金不足无法克木则出现咳嗽同时伴发肝风的症状。本病病位主要在肺，与肝密切相关，以“肝风妄动、痰浊内蕴，肺失宣降”为主要病机。宋桂华教授深谙慢性咳嗽并抽动其病机，运用升降散加味治疗慢性咳嗽并抽动临床经验丰富且疗效显著。

2 升降散渊源与组方机制

升降散源于张鹤腾《伤暑全书》，原为治表里三焦有热，其症不可名状者而设,后来由杨栗山根据临床经验和理解梳理，又载于《伤寒温疫条辨》中，为治疗瘟疫病之主方。方中僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄诸药相配，升降并行，气血调畅，内外通达，气机升降复常，故名升降散[5]。该方具有升清降浊、解毒散结等功效。实验表明该方可明显的抑制炎症早期毛细血管通透性增高渗出、水肿等表现，并能抑制炎症组织的前列腺素E2的产生和释放而起到抗炎作用[6]，该方还可增强巨噬细胞的吞噬能力，提高机体的非特异性免疫力，有助于肺病变的减轻和恢复，其中僵蚕和蝉蜕具有抗变态反应，降低气道高反应，化痰等功能，对咳嗽、咽痒甚为适用[7]。宋桂华教授认为该方顺应正气抗邪之势，阻止病邪内侵，又行气通络复气机之升降使邪有出路，在临床中常据病症加味，如肝风妄动加用疏肝解郁、镇肝熄风之品，如柴胡、枳实、珍珠母、石决明；心火旺盛加用清心火药物，如栀子、黄连；气滞血瘀加用活血化瘀的药物，如桃仁、香附；肺脾气虚加用益气健脾顾护后天之品，如太子参、茯苓、白术；阴虚内动加用龟板、鳖甲[4],因患儿病机有易实易虚的特点，宋桂华教授在临床用药中常以厚朴、枳实替代姜黄、大黄以防矫枉过正。总之，只要抓住气机升降失常之根本病机再随证加减，在儿科疾病可广泛应用。

3 病案举例

患儿，男，8岁，2012-10-08初诊。患儿因咳嗽2年，曾在多家医院就诊，诊断为慢性咳嗽，给予药物效果差，咳嗽不减。以中药滋阴润肺为主要药物治疗效果亦不明显。6个月前，在某医院诊断为儿童抽动症，给予氟哌定醇治疗，仍咳，后因惧其副反应而停药，咳嗽反而加剧，并出现眨眼、面部肌肉不自主抽动等表现，前医曾进羚角钩藤汤、镇肝息风汤等药物，上述症状无明显缓解，特请宋教授诊治。诊见患儿体瘦，面色萎黄，皮肤干燥，咳嗽，痰少，阵发性轻声咳，时有清嗓子，眨眼，口角不自主抽动，1 min 3～6次，持续4～6 s，纳差，大便干，2～3 d 1次，舌紫暗，苔稍黄腻。诊断为慢性咳嗽并抽动症。辨证：肝风妄动、痰浊内蕴，肺失宣降。治疗大法：升清降浊，化瘀通络，宣肺止咳。方以升降散加味：炒僵蝉、蝉蜕、姜半夏、醋香附、赤芍、白芥子、地龙各10 g，姜黄、生大黄(后下)各6 g，桃仁15 g，醋柴胡、蜜紫苑、蜜款冬花各12 g，7剂，每日1剂，水煎服。

2012-10-15二诊。面色萎黄明显改善，皮肤荣润有光泽，食欲有所改善，咳嗽较前次数减少，口角不自主抽动等症次数和时间都有所改善，大便每日2～3次，质稀，舌苔变薄，黄腻苔变浅。调方如下：去姜黄、桃仁、大黄，加用厚朴9 g，枳实12 g，14剂，煎服同前。

2012-11-01三诊。面色红润，皮肤荣润有光泽，口角不自主抽动等症消失，偶咳，痰少，食欲大增，舌红苔少。上方去厚朴、枳实、香附，加党参15 g，白术20 g，15剂，2日1剂，水煎服。调理1个月后停药观察，上证皆除。随访1年未再复发。

按：该患儿病机为“肝风妄动、痰浊内蕴，肺失宣降”，治以升清降浊为主。因久病入络，经络不通则瘀，瘀而生痰，痰瘀阻络、肺失宣降、升降失常则引动肝风，又因“怪病多由痰作祟”故有咳嗽久治不愈，眨眼、口角抽动等表现；瘀则气滞血瘀日久可见体瘦、面黄、皮肤干燥。以升清降浊，化瘀通络，宣肺止咳为治疗大法。二诊时瘀得化络得通，气机升降有序，故有食欲改善，咳嗽较前次数减少，口角不自主抽动等症次数和时间都有所改善，大便偏稀，舌苔变薄，黄腻苔变浅。宋教授防矫枉过正，厚朴、枳实替代姜黄、大黄。三诊时面色红润，皮肤光泽，口角不自主抽动消失，偶咳，食欲大增，舌红苔少。去香附、厚朴、枳实破气行气之品加党参白术为固护后天之本，为防复发，意义深远。

[1] 中华医学会儿科学会呼吸组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南[J].中华医学信息杂志，2008,23(23)：221-223.

[2] 朱生全.中医辨证治疗小儿抽动秽语综合征76例临床观察[J].中国中西医结合儿科学，2009，1(1):84.

[3] 宋桂华.以五脏论治小儿哮喘[J].河南中医，2007，1(27)：7.

[4] 宋桂华.赵时雨教授从五脏论治小儿多发性抽动症经验介绍[J].新中医，2011，12(12)：43.

[5] 郭雪蕊，刘洁.升降散为主治疗小儿肺热咳嗽[J].山东中医杂志，2009，28(1):63.

[6] 瞿融，马世平，徐向伟，等.升降散的抗炎作用[J].中成药,1996,18(4):29.

[7] 刘培民，张鸿彩，包培蓉.升降散抗流感病毒实验研究[J].山东中医药大学学报，2001，25(1):43.

(收稿日期：2014-03-26)