王雪峰教授论治儿童慢性咳嗽肝火犯肺证经验撷萃

刘新，张秀英，王雪峰

咳嗽是儿科呼吸系统疾病的常见症状，属中医儿科肺系病证范畴。咳嗽也是机体的一种正常防御反射[1]。儿童咳嗽按病程分为急性咳嗽和慢性咳嗽。广义的慢性咳嗽指咳嗽的症状持续4周以上，包括特异性咳嗽和非特异性咳嗽。狭义的慢性咳嗽即非特异性咳嗽指以咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。临床上所指的慢性咳嗽即狭义的慢性咳嗽。儿童的慢性咳嗽，久治不愈严重影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担[2]。王雪峰教授依据小儿“肝常有余，肺常不足”、五行制化、经络相通的中医基础理论及多年临床诊治经验，认为小儿慢性咳嗽不但与肺有关，而且与肝有密切关联，即在治肺的基础上，加用清肝之法，肝肺同治，则气机升降条达，咳嗽可止。

1 王雪峰教授治疗肝火犯肺的学术思想

《素问·咳论》曰：“五藏六腑皆能令人咳，非独肺也。”清·邹澍《本经疏证》中说：“肺为娇脏，既恶痰涎之裹。尤畏火炎之砾。”肺为娇脏，为清虚之体，性喜清润，最畏火。肝脉布胁肋，上注于肺。小儿肝常有余，情志不遂，忧思郁怒，易致肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火，火气循经上逆犯肺。小儿肺常不足不耐邪侵，易致肺失肃降，气逆而咳；肝肺络气不和，故胸胁胀痛，咳而引痛；木火刑金，炼液成痰，形成“郁痰”，上贮于肺，壅滞肺气，不得宣降，则久咳难愈；小儿“阳常有余，阴常不足”，火热之邪易灼伤肺阴，肺阴亏虚，肺失濡润，宣降失常，而致咳嗽经久难愈。王教授认为调畅气机，疏通水道是治疗肝火犯肺的主要方法。《素问·刺禁论》曰“肝生于左，肺藏于右。”《类经附翼》曰：“左主升而右主降。”即肝之生生之气升于左，肺之清肃之气降于右。肝升肺降，二者升降协调则人体气机可正常运行。正如《临证指南医案》曰：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是津液在体内输布流注的通道。三焦的气机通畅与肝之疏泄密切相关。肝的疏泄功能正常，气机调达，则三焦气治，水道通利。正如《类经·藏象类》曰：“三焦气治，则脉络通而水道利。”

在五行之中，肝属木，肺属金。肝木和肺金之间存在相互制化的关系。肺金能克肝木，而木能生火，火又能克金，如此相克互制，则木火不燃，木气升发，繁茂自荣；而金亦不亢不衰，清肃自润，宣降如常。

《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，循喉咙之后……其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺。”足厥阴肝经与手太阴肺经首尾相联，且循于咽喉，二脏关系密切。

《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五备味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”肺主气，属卫，外合皮毛，有抗御外邪的作用。《灵枢·师传》曰：“肝者主为将，使之候外。”肝具有升卫固表，捍护机体，免受邪侵的作用。肺主皮毛，肝主候外，二者共同抵御外邪的入侵。正如张介宾所说：“肝者将军之官，其气刚强，故能捍御而使之候外。”

2 王雪峰教授运用清肝法治疗咳嗽在临床中的应用

2.1 清肝法在慢性咽喉炎性咳嗽中的应用 慢性咽喉炎性咳嗽肝火犯肺证，发病多因外感风燥之邪或郁怒伤肝，肝郁化火，循经上犯，灼伤肺金，致肺阴不足、肺气不利所致。症见咽痒或喉痒后阵咳，无痰或痰少而黏，胸胁胀痛，咳而引痛，舌红，苔少，脉弦细。治以清肝润肺，利咽止咳。常用药味有柴胡、青黛、郁金、黄芩、黄连、丹皮、太子参、麦冬、防风、蝉蜕、射干、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子等[1]。

2.2 清肝法在咳嗽变异性哮喘中的应用 咳嗽变异性哮喘是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。其临床特征为持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；除外其他疾病引起的慢性咳嗽[2]。

咳嗽变异性哮喘肝火犯肺证，发病多因情志失调，肝气郁结，郁火灼津，炼液成痰；上贮于肺，遇外邪触发，痰气胶结，壅滞气道，则久咳难愈。症见咳嗽日久不愈，晨起、夜间明显，情志变化则咳甚，胸胁胀痛，伴有鼻痒、喷嚏、流涕，苔腻，脉滑。治以清肝泻肺，化痰止咳。药用柴胡、青黛、郁金、黄芩、黄连、丹皮、栀子、葶苈子、半夏、炙麻黄、炒杏仁、前胡、苏子。

2.3 清肝法在呼吸道感染与感染后咳嗽中的应用 呼吸道感染与感染后咳嗽，多见于<5岁的学龄前儿童。常见的病原微生物包括百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原体、衣原体等[3,4]。急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。感染后咳嗽的临床特征有：近期有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈或伴少量白色豁痰；胸X线片检查无异常；肺通气功能正常；咳嗽通常具有自限性[5]。

3 典型病例

患儿王某，女，7岁。2014-04-15初诊。诉反复咳嗽1年，加重半月。近1年来，患儿反复咳嗽不愈，以情绪变化后明显，曾予抗生素、糖皮质激素等治疗数月，病情未见明显好转，半月来咳嗽频繁，烦躁发怒后明显加重。现患儿咳嗽，烦躁易怒，痰少难以咯出，咽痒，胸胁胀痛，咳而引痛，纳少，大便略干，小便正常，舌红，苔少，脉弦细。患儿平素易怒。查体：唇红，咽略充血，肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹诊查未见异常。理化检查：肺炎支原体抗体(-)；胸片提示未见明显异常；血常规未见异常。西医诊断：慢性咽炎。中医诊断：咳嗽。证属肝火犯肺。治以清肝润肺，利咽止咳。处方：麦冬、柴胡各12 g，桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、青黛、郁金、合欢、防风各6 g，黄芩、蝉蜕、射干各9 g。嘱其父母加强与患儿的沟通。

2014-04-22二诊。患者服上方6剂后，咳嗽减轻，烦躁易怒缓解，纳可，大便正常，舌红减轻，苔薄白，脉缓。于原方去青黛。继服6剂。

2014-04-29三诊。诉已基本不咳，家长要求巩固，予槐杞黄颗粒巩固。

4 讨论

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺为金，居上焦，司呼吸，其气以肃降为顺；肝为木，属下焦，主疏泄，其气以升发为顺。两脏互助，一升一降，则人体气血升降有序，气机正常。现代人们的生活节奏加快，压力增大，情志不遂时有发生，加之小儿“肝常有余、肺常不足”，忧思气结后易致肝气郁滞，气郁后易于化火，肝火循经上灼于肺，肺失清肃之职则咳嗽；咳嗽反复难愈又加重情志不遂，如此形成恶性循环。

本例患儿平素烦躁易怒，郁怒易伤肝，肝郁化火，灼伤肺金，肺失宣肃，肺气上逆则咳嗽，咽痒；火为阳邪，易伤阴液，肺阴不足则痰少难以咯出；胁为肝胆经脉循行之处，肝火循经，络脉失和则胁痛，咳而引痛；舌红，少苔，脉弦细皆为肝火犯肺，肺阴不足之症。故方用郁金、合欢、柴胡、青黛疏泻肝火；黄芩、桔梗清宣肺气；麦冬滋阴润肺，蝉蜕、射干、木蝴蝶、牛蒡子、防风利咽止咳，祛风止痒。全方共奏清肝润肺，利咽止咳之功。

王雪峰教授在诊治慢性咳嗽时，强调应根据慢性咳嗽的发病机制遣方用药，对肝火犯肺所致的慢性咳嗽应肝肺同治，肝肺并调，在清肝基础上依据辨证联合平肝、清肺、泻肺、润肺、化痰、止咳之法，如此则临床疗效显著。

[1] 陆权，王雪峰，陈慧中，等.儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识[J].中国实用儿科杂志，2005,25(6):439-443.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志，2008,46(2):104-107.

[3] 赵顺英.慢性孤立性咳嗽患儿50例病因和诊断程序[J].中国实用儿科杂志，2006,21:109-111.

[4] Marchant JM, Chang AB.Re: Evaluation and outcome of young children with chronic cough[J].Chest，2006,130(4):1279-1280.

[5] 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行)[J].中华儿科杂志，2004,42:100-107.

(收稿日期：2014-07-14)