中医治疗儿童慢性特发性血小板减少性紫癜的思路探讨

石效平

特发性血小板减少性紫癜是儿童时期比较常见的一种以出血和血小板减少为主要特征的自身免疫性疾病，是由于患儿血循环中存在血小板抗体，引起血小板破坏增加所致。本病属于良性自限性疾病，急性患儿在发病后3～6周可以自行缓解；慢性患儿一般起病隐匿，出血表现较轻，病程大于6个月，治疗效果缓慢，且易复发[1]。本病目前在治疗方面有很多难点，尤其对病程长、血小板持续不上升、出血症状反复出现的患儿更是缺乏有效的治疗方法。笔者在多年的临床工作中观察到，儿童血小板减少性紫癜虽有自发缓解倾向，但更多的是有复发倾向。采用中医中药治疗本病，副反应小，临床疗效稳定，复发率低，对减少疾病的复发，促进血小板上升，使疾病逐步向愈发展是很有裨益的。

1 中医对慢性血小板减少性紫癜的认识

中医认为，血小板减少性紫癜的发生主要是由于脏腑气血虚损，邪热内伏血分，致使血液不能循经运行，离经外溢所致。根据临床表现，本病归属中医“血证”范畴，其发病机制主要责之于气和火。因于气者多为气虚不摄，血溢络外；因于火者则或为火热炽盛，迫血妄行，或为阴虚内热，虚火伤络。急性血小板减少性紫癜多属实证、热证，而慢性血小板减少性紫癜多为气虚不摄和阴虚内热[2]。

儿童慢性特发性血小板减少性紫癜的临床表现以虚证居多，故根据其主要临床证候分为气虚不摄和阴虚内热两型。气虚不摄型临床主要表现为皮肤紫斑反复出现，斑色青紫而暗淡，时有衄血，血量不多，面色无华，头晕心悸，神疲乏力，食少纳呆，大便不调，舌淡苔白，脉沉细无力。阴虚内热型临床主要表现为皮肤紫斑时轻时重，斑色鲜红，时有鼻衄齿衄，低热盗汗，手足心热，口渴喜饮，两颧发红，舌红少苔，脉细数。儿童慢性特发性血小板减少性紫癜因以虚证居多，治疗应注重补精益气，但因其病在血，又应调理血液。

2 中医对慢性血小板减少性紫癜的治疗思路

2.1 补肾 根据中医学肾主骨生髓，肾藏精，精化血的理论，可以认为血小板作为血液主要成分之一，其生成、破坏等一系列生理、病理改变与肾之精气的盛衰密切相关。补肾的关键是既要温补肾阳，以助化精生血之动力，但又不可使用辛温燥烈的药物，以免耗血动血，而诱发或加重出血症状。宜选用温而不燥，润而不腻之品。常用熟地、菟丝子、仙灵脾、枸杞子等。熟地甘温质润，补血养阴，填精益髓。菟丝子、仙灵脾擅补肾阳，益肾精，为平补阴阳之品；枸杞子能滋补肝肾之阴，调补气血。在温补肾阳的同时，佐以育阴填精之味，常用旱莲草、茜草、黄精、沙参之类，以寓阴中求阳之意。

2.2 活血化瘀 中医认为，凡离经之血即为瘀血，故瘀血内阻亦是紫癜的重要病机之一，本病患儿皮肤、黏膜的瘀斑、瘀点是血溢脉外的表现。尤其是慢性紫癜患者，久病入络，瘀证更著。中医认为“凡治血者，必先祛瘀为要”[3]，在具体遣药组方方面，选用活血药物亦当恰如其分，既切中病机，能够祛瘀生新，又不使其破血出血。常用鸡血藤、土大黄、丹参、三七等。土大黄有凉血止血，活血化瘀之功效；鸡血藤行血散瘀，养血补血，药性和缓，不燥不烈。丹参功善活血祛瘀，性微寒而缓，能祛瘀生新而不伤正，既能活血又能养血；三七为化瘀止血药，既善止血又能化瘀生新，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点。

3 讨论

特发性血小板减少性紫癜是儿科常见的出血性疾病之一。慢性患儿一般起病隐匿，出血表现较轻，血小板数量常在30×109/L以上，病程大于6个月，治疗效果缓慢，且易复发。目前国内外对儿童特发性血小板减少性紫癜的研究认为，本病主要是由于免疫失调和异常，即持久恒定的LHA-DR刺激性免疫应答使细胞因子增强，T淋巴细胞活性增加,并产生特殊的自身抗体，因此采用免疫治疗方法[4]。临床一般采用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、脾切除等方法。但目前儿科医师对于脾切除多持谨慎和否定态度。近年的治疗方法主要是采用大剂量地塞米松、抗CD20和刺激血小板生成的药物[5]。这些治疗方法，可以减少血小板的过度破坏，对疾病的恢复并无确切效果。

中医认为，血小板减少性紫癜的发生主要是由于血液受某种因素影响，不能循经运行，离经外溢所致。根据临床表现，本病应归属中医“血证”范畴，其发生及发展与肾之精气的盛衰密切相关。根据儿童慢性特发性血小板减少性紫癜的发病机制和临床表现，结合中医对本病的认识，及多年的临床经验，笔者采用补益脾肾，活血化瘀的方法，拟定了“益肾活血方”治疗本病，临床取得了较好的效果。

益肾活血方由熟地、菟丝子、仙灵脾、枸杞子、鸡血藤、土大黄、丹参、三七等药物组成。在临床具体应用中，气虚不摄型加黄芪、西洋参、白术、茯苓等益气摄血之品；阴虚内热型加旱莲草、茜草、黄精、沙参等滋阴清热之品。依据临床辨证分型，酌情加用益气健脾或滋阴补精之品。辨证与辨病相结合，标本兼顾，既能改善症状，减轻出血，又可提升血小板数量。近年来，补肾和活血化瘀疗法对机体免疫功能的调节作用越来越受到临床重视。

笔者在多年的临床工作中观察到，儿童慢性血小板减少性紫癜虽有自发缓解倾向，但也有复发倾向。对儿童慢性血小板减少性紫癜采用中医补肾和活血化瘀的治疗方法对疾病的向愈发展是很有裨益的。由于笔者目前所观察的病例数尚不多，治疗经验还需进一步积累。中药复方在调节机体免疫功能，减少自身血小板抗体的产生等方面的具体作用环节和确切机制也需要继续研究探讨。

[1] 北京市卫生局.儿科诊疗常规[M].北京：中国协和医科大学出版社，2002：69.

[2] 石效平.中西医临床儿科学[M].北京：中国中医药出版社，1996:317.

[3] 清·唐容川.血证论[M].北京：中国中医药出版社,2015:16-21.

[4] Nugent DJ.Controversies in the treatment of pediatric immune thrombocytopenias[J].Blood Rev,2002,16(1):15-17.

[5] 吴润晖.儿童特发性血小板减少性紫癜研究进展[J].实用儿科临床杂志，2007，22(3)：161-164.

(收稿日期：2014-10-10)