高血压伴顽固性低钾血症、反复室性心动过速、心室颤动1例

张杨，汪明慧，王裕勤

1 临床资料

患者女性，43岁，主因“发现血压高2年，晕厥1天”入院。患者2年前发现血压间断升高，偶测血压170～180/110～120 mmHg，未治疗。入院前30 h因全身无力于当地县医院住院，考虑为“急性心肌梗死”，住院后患者出现反复晕厥，心电图显示为室性心动过速（室速）及心室颤动（室颤），给予电除颤后，心律转复为窦性，化验血钾呈进行性下降，由3.8 mmol/L降至2.17 mmol/L，给予补充氯化钾10 g后，血钾仍明显降低。血压在持续静脉泵入硝普钠情况下处于160～200/90～110 mmHg之间。2次查心肌酶均正常，为进一步诊治，转入解放军252医院心血管内科。刚转入科后即出现双眼向上凝视，心电图示室速，给给予同步电复律。测血压189/100 mmHg（1mmHg=0.133kPa），急查血钾：1.75 mmol/L，肌钙蛋白：0.083 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：138 U/L，肌酸激酶（CK）：1973 U/L。给予静脉补钾0.5 g/h，艾司洛尔静推及静脉泵入，同时给予乌拉地尔及硝普钠持续泵入，血压控制在140/100 mmHg左右。考虑患者可能为“原发性醛固酮增多症”，给予螺内酯160 mg 分2次口服，此后为80 mg 2/日 口服。仍反复发作室速，给予100～200 J同步电复律10余次，6 h后复查血钾2.5 mmol/L，查空腹血糖10.71 mmol/L，糖化血红蛋白5.7 mmol/L。给予放置心脏临时起搏器，将起搏心率设定在100 次/分，患者室速无再发，10 h后复查血钾2.15 mmol/L，密切监测血钾，27 h后复查血钾3.99 mmol/L，患者血压控制在140/90 mmHg以下，此后患者血钾稳定在4～5 mmol/L左右，室速无再发，拔除临时心脏起搏器。查肾上腺薄层CT：左侧肾上腺可见直径约2.0 cm略低密度结节，边缘清楚；右侧肾上腺未见明显异常；腹膜后未见明确肿大淋巴结。考虑为左侧肾上腺结节良性肿瘤性病变如腺瘤可能性大。查血醛固酮水平：0.3 ng/ml，卧位：0.24 ng/ml，考虑诊断为“原发性醛固酮增多症”。2月后行后腹腔镜下左侧肾上腺及肿瘤切除术，术中可见瘤体呈球形，直径约2 cm。术后病理：左侧肾上腺皮质腺瘤，部分包膜外脂肪组织中可见散在灶片状皮质细胞。随访1年，患者血压、血糖及电解质均恢复正常，无其他不适。

2 讨论

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）为少见疾病，临床上表现为间歇性血压升高，伴随严重低钾及低钾造成的肌损害，心电图因低钾及心肌损害，有时被误诊为急性心肌梗死。本病最早为Conn于1955年发现，所以也称为Conn综合症[1]。该病是由于肾上腺皮质球状带分泌过多的醛固酮，导致肾素-血管紧张素系统受到抑制，引起钠潴留、钾过度排除，体液容量增加，以高血压伴随或不伴随血钾过低为特点。为最常见的导致继发性高血压的因素之一。以往认为PA仅占高血压患者的2%以下，近年来，随着临床检测手段的不断改善，尤其是将检测高血压患者血浆醛固酮/肾素活性比值（PAC/PRA），作为筛查原发性醛固酮增多症的临床指标，大大提高了本病的检出率，目前认为5%～13%的高血压患者为PA所致，在难治性高血压中，PA比例上升为20%左右[2]。自发性低钾血症并非本病不可或缺的诊断依据，仅为晚期的一个临床表现。低钾血症出现在80%～90%的PA患者中，早期患者血钾正常或为正常低线值，晚期出现间歇性或持续性低钾血症，同时出现低钾血症相关的临床表现，如无力、肢体麻木等，严重时出现心脏电活动异常，可诱发恶性心律失常[3]。PA患者出现心肌损伤标志物异常，较为少见，易被误诊[4]。可能的原因为严重低钾，导致细胞膜功能异常，尤其是骨骼肌细胞受损，细胞通透性增强，细胞内酶外渗入血，使血清酶学，尤其是肌酸激酶检测升高。酶学升高的程度与血钾降低的程度有关，血钾越低，肌酸激酶升高的水平越高，因此有酶学升高的患者往往说明存在严重低血钾。因此积极纠正低钾血症是使酶学恢复的有效方法[5]。本例患者27 h后血钾已恢复正常，但心肌酶学恢复在一周左右。有文献认为，严重低血钾可抑制胰岛素释放，导致血糖升高，少数患者可导致糖尿病，本患者在发病过程中表现为一过性血糖升高，随着血钾恢复正常，血糖逐渐恢复正常。

本例患者院外因反复室速、室颤被误诊为急性心肌梗死，按冠心病治疗，给予胺碘酮等药物抗心律失常，未达到临床效果，转入我院后查心肌酶明显升高，且72 h后复查心肌酶仍高，极为罕见。因及时确诊，未因心肌酶学改变误导诊断，未延误治疗，使患者得以生存。

[1] 鲍镇美. 原发性醛固酮增多症[J]. 中华泌尿外科杂志,2001,22(4):255-6.

[2] 邵海琳. 原发性醛固酮增多症的临床诊治[J]. 继续医学教育,2013,27(6):67-70.

[3] 严江涛,汪道文. 原发性醛固酮增多症的诊疗进展[J]. 临床内科杂志,2005,22(7):433-5.

[4] 董莹,徐华,周佳雯,等. 原发性醛固酮增多症伴血清酶学增高1例[J]. 中国全科医学,2011,50(15):1719-20,1727.

[5] 朱延华,许雯,严晋华,等. 原发性醛固酮增多症患者血钾水平与血清肌酸激酶的相关性[J]. 广东医学,2012,33(18):2772-3.