H型高血压患者基因型与叶酸补充治疗的相关性

王婷婷，陈杰，吴迪，郭瑞琦

2006年美国发表的《脑卒中防治指南》中将血浆Hcy水平超过10 μmol/L的原发性高血压定义为H型高血压。陈光亮等[1]通过大量临床研究表明，H型高血压人群发生心脑血管事件的风险比原发性高血压患者显著增加。Graham等[2]进行大量病例对照研究后发现，H型高血压患者的心脑血管事件发生率明显高于血浆Hcy处于正常水平者，同时指出H型高血压病的两大危险因素在诱发心脑血管事件发生方面具有明显的协同作用。提示对H 型高血压患者充分降压治疗的同时需要给予降低血浆Hcy水平治疗。

我国人群叶酸缺乏情况较为普遍，严重影响了蛋氨酸在人体内正常代谢途径，同时我国人群MTHFR 677CT TT基因型比率较高[3]，进一步加重蛋氨酸代谢障碍，使得血浆Hcy水平升高。一项国内6个城市的研究[4]数据显示，在环境与遗传双重因素的影响及作用下，我国高血压人群血浆Hcy平均水平为15 μmol/L，明显高于国外研究平均水平。参照美国《脑卒中防治指南》关于H型高血压的定义，我国近75%的高血压患者为H型高血压，必将给家庭和社会均造成沉重负担，因此对这类人群预防及控制尤为重要。为进一步探讨H型高血压的治疗及研究制定较好的个体化临床治疗方案，遂于我院收集相关病例，在患者原有基础降压治疗的同时，给予叶酸补充治疗，以期良好控制血浆Hcy水平，同时观察不同基因型患者在血浆Hcy及血压调控方面是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 166例患者均为2012年10月至2012年12月在煤炭总医院心血管内科就诊的被确诊为H型高血压的患者。所有患者均正在接受常规口服降压药物治疗，近期未调整原有降压方案，血压控制稳定，且近期无重要心脑血管疾病（心肌梗死、脑出血、脑梗塞、猝死等）发生，并排除近期或正在服用含有叶酸的药物或保健品患者。所有对象均签署知情同意，自愿参加。

1.2 血压测定 参照2010年《中国高血压防治指南》和WHO／ISH《高血压指南》的诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，也诊断为高血压。同时根据指南按血压高低水平分轻度、中度、重度高血压。其收缩压≥140 mmHg和舒张压＜90 mmHg为单纯性收缩期高血压。收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg为高血压1级（轻度）；收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥100 mmHg为高血压2级（中度）；收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg为高血压3级（重度）。

1.3 血浆Hcy测定 患者空腹，使用乙二胺四乙酸抗凝管采集5mL静脉血，使用离心机3000r／min离心10min后，取其上清液，冻存于-20℃中，检测时采用循环酶法，BS-120全自动生化分析仪；实验参数要求及技术要求按照厂家要求执行。

1.4 MTHFR 677C/T基因型检测 MTHFR 677C/T基因型检测采用的是聚合酶链式反应和限制性片段长度多态性分析的方法（PCR-RFLP）。PCR扩增引物序列为：正向：5，-CTTTGAGGCTGAC CTGAAGC-3，；反向：5，-CTGGGAAGAACTC AGCGAAC-3，。扩增条件见文献[5]。PCR产物经HinfI酶切（37。C，1h）后采用2%琼脂糖凝胶电泳分离；CC基因型无HinfI的酶切位点，仅有长度为274bp的一条产物带；CT基因型的酶切产物有274、228、46bp 3条带；而TT基因型的酶切产物有228、46bp 2条带。一般情况下，46bp条带可不见，不影响基因型的判读。

1.5 资料采集 所有来诊并已确诊为H型高血压的患者均进行血浆Hcy水平检测；采集患者既往史（降压药物种类、有无心脑血管事件的发生）、历史CC组（野生型）、CT组（杂合型）、TT组（突变型）最高血压水平、血压控制水平、生化指标等，并行MTHFR 677C/T基因型检测，并根据基因型检测结果进行分组，分别为。所有患者在加用叶酸（0.8 mg，1/日）补充治疗3个月后进行电话或来我院门诊随访，测定患者血浆Hcy水平，血压水平。流行病学基线问卷包括年龄、性别、吸烟、饮酒等情况。

1.6 统计分析 对所获得病例的数据进行及时整理、记录并分类统计。使用SPSS软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）描述，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，且P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MTHFR 677C/T基因型检测结果 166例完成MTHFR 677C/T基因型检测，其中CC型42例，占25.3%，CT型42例，25.3%，TT型82例，占49.4%。H型高血压患者MTHFR 677C/T TT基因型比例较高。

2.2 H型高血压患者叶酸补充治疗前血浆Hcy比较结果 男性高于女性，差异有统计学意义（P＜0.05）；TT组高于CC组及CT组，差异有统计学意义（P＜0.05）；CC组与CT组之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.3 H型高血压患者历史最高血压比较结果 ①收缩压：CC组高于TT组，差异有统计学意义（P＜0.05）； CC组与CT组之间、CT组与TT组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）；②舒张压：三组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.4 H型高血压患者叶酸补充治疗前后血浆Hcy水平比较结果 三组患者叶酸补充治疗后血浆Hcy水平均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.5 H型高血压患者叶酸补充治疗前后血浆Hcy差值比较结果 TT组高于CC组及CT组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；CC组与CT组之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

2.6 H型高血压患者叶酸补充治疗前后血压差情况 ①收缩压：CC组高于TT组，差异有统计学意义；CC组与CT组之间、CT组与TT组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）；②舒张压：三组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表1 H型高血压患者叶酸补充治疗前血浆Hcy均值（μmol/L）

表2 H型高血压患者历史最高血压均值（mmHg）

表3 H型高血压患者治疗前后Hcy均值（μmol/L）

表4 H型高血压患者治疗前后Hcy差值（μmol/L）

表5 H型高血压患者治疗前后血压差均值（mmHg）

3 讨论

高血压和高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinima，HHcy）是心脑血管疾病发生的两个危险因素，Graham等[2]进行大量病例对照研究后发现并提出，高血压与HHcy在诱发心脑血管事件发生方面具有的协显著的协同作用，陈光亮等[1]通过大量临床研究表明，在H型高血压人群中心脑血管事件发生的风险比原发性高血压患者显著增加。与西方人群相比，我国人群的Hcy水平较高，Hao L等[6]研究表明，以血浆Hcy＞10 μmol/L为判断标准，南方HHcy发生率为32%，北方为58%，平均45%。并且高血压患者Hcy水平明显高于正常人群。因此有效地控制H性高血压患者的血压和Hcy水平是我国心脑血管疾病预防及治疗的新策略。

Hcy是体内非必需氨基酸中的蛋氨酸进行循环代谢过程中的产物。Hcy水平与诸多因素相关，其中男女性别之间存在显著差异[7]，本研究结果显示男性的血浆Hcy水平高于女性，与上述研究结果一致。考虑可能与不同性别间Hcy重甲基化和转硫基不同有关，而男性肌肉量多，生活习惯中存在吸烟、饮酒，可能与之有关。此外，也有研究[8,9]发现，使用雌激素替代治疗的绝经妇女血浆Hcy水平低于未使用者，提示雌激素具有降低血浆Hcy水平的作用，考虑与雌激素能显著提高蛋氨酸转氨作用有关[10]。

HHcy是动脉粥样硬化、心肌梗死、脑卒中、先天性心脏病、先天缺陷、胰岛素抵抗及流产等的风险，HHcy可能通过以下机制升高血压：①血管内皮功能失调；②血管重塑；③肾脏结构和功能损害；④动脉僵硬度增加；⑤胰岛素抵抗。本研究结果显示，在充分降压治疗基础上，H型高血压患者补充叶酸治疗后患者血压水平较治疗前有所降低，考虑与补充叶酸治疗降低Hcy有关。此外，补充叶酸治疗可提高NO水平，充分发挥NO的作用，使得动脉血管管壁壁弹性水解酶活性降低，提高动脉血管弹性，改善血管舒张功能，降压作用不除外与之有关。

MTHFR是叶酸代谢体系中一个重要酶体系，其重要作用在血Hcy的代谢过程中得到明显的体现和发挥。本研究结果显示其TT型基因突变对酶的活性影响最大，在37℃时，TT型突变酶与CC型突变酶的活性进行比较，TT型的活性明显降低，仅为CC型的50%左右。在此过程中杂合子突变酶的活性同样处于下降的趋势，与前两者相比之下，其下降程度居中[11]。因此MTHFR酶活性降低，可导致Hcy复甲基化生成甲硫氨酸过程发生障碍，引起HHcy。本研究结果显示：MTHFR 677C/T TT基因型人群中血浆Hcy水平高于CC型及CT型，与国内外众多研究结果一致。Larry等研究显示，我国高血压人群的MTHFR 677C/T TT基因型的携带率约为25%，远高于西方国家10%～16%的水平，TT基因型患者的血浆Hcy水平高。国内，曹正余[12]对云南老年H型高血压报道T/T基因型频率为23.5%。本研究发现，MTHFR 677C/T TT基因型占49.4%，结果与上述研究存在差异，考虑不除外存在地理差异，此外，本研究样本量较小，可能存在一定偏差。一项对129例日本中年男性研究得出，MTHFR 677C/T TT纯合突变者的平均舒张压明显增高。本研究结果CC组历史最高收缩压高于TT组，差异有统计学意义，三组之间历史最高舒张压差异均无统计学意义，与上述研究不一致。

HHcy的发生与叶酸的缺乏不无相关，因此应针对HHcy予以叶酸补充治疗以提高体内叶酸含量，叶酸在人体经过吸收后，转化合成为四氢叶酸，可以提供充足的甲基以期顺利完成蛋氨酸的循环代谢途径。故经过临床上口服叶酸补充治疗措施可以有效降低血浆Hcy水平。MTHFR 677C/T不同基因型患者在叶酸降低Hcy水平的有效性方面具有差异。多项国内外研究显示：在叶酸补充治疗后，MTHFR 677C/T TT基因型的患者比基因型为CC、CT的患者显示了更明显的Hcy下降反应。本研究结果与上述结论一致。但因MTHFR 677C/TTT基因型的患者基础Hcy水平是明显高于基因型为CC、CT的患者，故叶酸补充治疗后，其Hcy水平达标率仍低，考虑如果延长口服叶酸补充治疗时间或增加口服叶酸剂量可能会使得Hcy水平进一步降低，从而能够达到比较理想的干预效果。在治疗H型高血压的时候，选择既能够降低血压，又能够降低Hcy水平的合理、有效的治疗方案非常关键，它将有利于阻止H型高血压患者的病情进展，同时可以明显改善预后。

本研究验证了H性高血压发病风险与MTHFR 677C/T基因多态性、性别等危险因素有关，证实补充叶酸治疗能有效降低H性高血压患者血浆Hcy及血压水平，并且发现MTHFR 677C/T不同基因型患者在叶酸治疗有效性方面具有差异，因此为针对不同基因型H型高血压患者个体化治疗提供一定参考价值。但本研究样本量小，为此需要多中心、大样本的临床研究能够提供更加充分和科学的循证医学证据。

[1] 陈光亮,霍勇,李建平,等. 复方Ⅰ类新药依那普利叶酸片的创新思路[J]. 中国新药杂志,2009,18(17):1590-3.

[2] Graham IM,Daly LE,Refsum HM,et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease: The European Concerted Action Project [J]. The Journal of the American Medical Association, 1997,277(22): 1775-81.

[3] Larry B. G,Cheryl D.B,Robert J. A,et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke, 2011,42(2):517-84.

[4] 李建平,霍勇,刘平,等. 马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性[J]. 北京大学学报.医学版, 2007 , (第6期): 614-8.

[5] Jiang S,Hsu YH,Xu X,et al. The C677T polymorphism of the methylenetetrahydrofolate reductase gene is associated with the level of decrease on diastolic blood pressure in essential hypertension patients treated by angiotensin-converting enzyme inhibitor[J].Thrombosis Research,2004,113(6):361-9.

[6] Hao L,Ma J,Zhu J,et al. High prevalence of hyperhomocysteinemia in Chinese adults is associated with low folate, vitamin B-12, and vitamin B-6 status[J]. Journal of nutrition, 2007,407-13.

[7] 叶德寿,李英,李东野,等. 血浆同型半胱氨酸与原发性高血压的流行病学研究[J]. 临床心血管病杂志,2005,(第9期):536-8.

[8] Jacques PF,Rosenberg IH,Rogers G,et al. Serum total homocysteine concentrations in adolescent and adult Americans: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey [J]. The American Journal of Clinical Nutrition,1999,69(3):482-89.

[9] Robinson K,Arheart K,Refsum H,et al. Low Circulating Folate and Vitamin B6 Concentrations: Risk Factors for Stroke, Peripheral Vascular Disease, and Coronary Artery Disease [J]. Circulation,1998,97(5):437-43.

[10] Blom HJ,Boers GH,van den Elzen JP,et al. Differences between premenopausal women and young men in the transamination pathway of methionine catabolism, and the protection against vascular disease[J]. European Journal of Clinical Investigation,1988,18(6):633-8.

[11] Markus HS,Ali N,Swaminathan R. A Common Polymorphism in the Methylenetetrahydrofolate Reductase Gene, Homocysteine, and Ischemic Cerebrovascular Disease[J]. Stroke, 1997, 28(9):1739-43.

[12] 曹正余. 亚甲基四氢叶酸还原酶C677T基因多态性与老年H型高血压并急性心肌梗死的关系[J]. 中国老年学杂志,2012,32(23): 5118-20.