华法林与阿司匹林治疗重度心力衰竭合并持续性房颤患者的疗效比较

苏倬杰，黄宝荣，陈伟亮

重度心力衰竭是心血管疾病的终末阶段，而心力衰竭会导致患者心房壁结构受到损伤，心肌重塑后进而易发生心房颤动（atrial fibrillation，房颤，AF），若不及时予以抗凝治疗会导致高致残率和高致死率，尤其老年患者中更为明显[1]。目前AF是临床上最常见的心律失常，总患病率达0.8%左右[2]。而血栓栓塞性疾病是房颤常见并发症，有效的抗栓干预能明显降低缺血性事件的发生[3]。目前治疗常见的抗栓药物为华法林和阿司匹林，但临床选择何种药物尚有争议，本研究回顾性分析了重度心力衰竭合并持续性AF患者抗栓治疗的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月至2012年9月，在广东省汕头市潮南区人民医院内一科入院治疗的重度心力衰竭合并持续性AF的患者89例，其中男性53例，女性36例，平均年龄（54.7±6.2）岁。纳入标准：①患者心功能NYHA分级3～4级；②心电图证实存在AF，根据病史证实为持续性AF；③符合美国心脏病学会基金会/美国心脏协会制定（ACCF/AHA）的心力衰竭诊疗指南（2013年）[4]；④签订知情同意书。排除标准：①4周内有活动性出血性疾病；②有可疑主动脉夹层瘤及出血性脑卒中病史；③药物治疗后血压仍高于220/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④严重肝肾功能损害及活动性消化性溃疡；⑤对研究药物有过敏反应。

1.2 分组 依据所用的抗栓治疗药物不同分为两组，分别为：研究组，共43例，应用华法林治疗，其中男性26例，女性17例，平均年龄（55.8±4.9）岁，CHADS2评分为2～3分，HAS-BLED评分为1～2分；对照组，共46例，应用阿司匹林，其中男性27例，女性19例，平均年龄（53.8±6.5）岁，CHADS2评分为1～2分，HAS-BLED评分为4～5分。两组患者的性别构成及年龄无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 药物治疗方案 所有患者在治疗基础疾病的同时，依据两组患者CHADS2评分以及HAS-BLED评分差异选择相应的抗栓治疗措施，具体为：对照组予以长期口服阿司匹林100 mg，1/日，不需要进行INR监测，按常规随访；研究组予以口服华法林治疗，起始剂量为2.5 mg，1/日，每2 d监测INR，根据INR数值调整华法林用量，使INR值维持在2.0～3.0之间，随访3～4次达标后，改为每月随访1次。

1.4 观察指标 所有患者出院后均随访1年，记录并比较两组的各种缺血性事件以及出血性事件的发生率，其中缺血性事件包括：缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉栓塞；出血性事件包括：颅内出血、胃肠道出血、泌尿系出血。同时比较两组患者猝死发生率的差异。上述各种缺血性事件以及出血性事件的诊断依据临床表现以及影像学诊断方法来确诊。

1.5 统计学分析 应用SPSS17.0版本的统计软件进行统计分析，计数资料数据以百分率表示，两组数据比较应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CHADS2评分相关疾病发病率比较 与对照组比较，研究组患者的CHADS2评分相关疾病的发生率，包括：高血压、高龄（年龄＞75岁）、糖尿病、初发卒中以及短暂性脑缺血发作的发生率显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者CHADS2评分相关疾病的发生率比较（n，%）

2.2 两组缺血性事件发生率的比较 与对照组相比，研究组患者缺血性事件的发生率，包括：缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉栓塞，显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组出血性事件发生率的比较 与对照组相比，研究组的出血性事件的发生率，包括：颅内出血、胃肠道出血、泌尿系出血，均无统计学差异（P＞0.05，表3）。

表2 两组缺血性事件发生率的比较（n，%）

表3 两组出血性事件发生率的比较（%）

2.4 两组患者猝死率的比较 随访1年，研究组与对照组患者猝死率分别为：6.98%（3/43）vs. 6.52%（3/46），两组比较无统计学差异（χ2=2.135，P=0.104）。

3 讨论

据临床流行病学统计，我国AF的发病率呈逐年上升趋势，既往AF原发疾病多为风湿性心脏瓣膜病，但近年来非瓣膜性AF的发生率已呈现明显上升趋势，尤其是老年房颤患者，而非瓣膜性AF最常见的原因是中重度心力衰竭[5]。有临床研究证实，非瓣膜性AF易导致缺血性事件的发生，包括：缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉栓塞等。这些缺血性事件不仅会增加重度心力衰竭患者的致残率和致死率，也严重影响患者的生活质量[6]。因此对于重度心力衰竭合并有持续性AF患者预防缺血性事件发生显得尤为重要。目前预防缺血性事件发生主要为抗栓治疗，研究显示有效的抗凝干预能明显降低缺血性事件的发生[7]。临床抗栓药物主要为华法林与阿司匹林，但目前临床选用抗凝治疗药物时仍存在较大争议[8]。目前国际上对AF抗凝治疗的指南已形成公认，即根据CHADS2、CHA2DS2-VASc及出血HAS-BLED评分系统对每位AF患者进行评分，根据评分分值选择进行华法林及阿司匹林的抗凝治疗。本研究中也遵循此项指南要求，将CHADS2评分为1分或2分及HAS-BLED评分为4分或5分的心力衰竭患者纳入对照组予以阿司匹林治疗，而将CHADS2评分为2分或3分，HAS-BLED评分为1分或2分纳入研究组予以华法林治疗。

华法林能有效防治血栓缺血性事件的发生，可以使中风的风险显著降低，其临床疗效已被公认，但由于其治疗窗口较狭窄，影响因素多，个体差异大，机体不同系统的出血风险也较高，并且需要多次临床检测INR，因而在临床应用中实际使用数仅为需要应用数的50%[9]。而阿司匹林作为经典的抗血小板药物，临床应用较为方便易行，因此阿司匹林的依从性较高，但其防治血栓缺血性事件的疗效不佳[8]。在一项荟萃分析中，对于6项大规模临床试验进行直接比较华法林与阿司匹林预防AF的血栓缺血性事件的疗效，结果显示，华法林降低缺血性脑卒中疗效显著高于阿司匹林，但结果同时显示其主要出血事件相比阿司匹林增加1.7倍[6]。但也有部分临床研究显示华法林与阿司匹林预防缺血性脑卒中的疗效比较结果有较大差异，有研究表明华法林与阿司匹林预防AF患者缺血性脑卒中的发生均有效，也有研究显示华法林的临床疗效优于阿司匹林[10]。但是目前国内外对于重度心力衰竭合并有持续性AF的患者如何选用抗凝治疗药物尚缺乏临床研究来阐明，因此本研究通过分析重度心力衰竭合并有持续性AF患者应用此两种药物的临床资料，以此为临床更好治疗提供证据。

本研究结果显示，与应用阿司匹林的患者相比，应用华法林的患者在随访1年时间内各种缺血性事件，包括：缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉栓塞等均显著较低，因而此结果证实了华法林对于重度心力衰竭合并有持续性AF患者的临床疗效更加满意。同时两组患者的各种严重出血事件发生率，包括：颅内出血、胃肠道出血、泌尿系出血等均无显著差异，这提示两者之间安全性相似。因此华法林能降低重度心力衰竭合并持续性AF患者缺血性事件的发生，而出血性事件未提高，故华法林值得在重度心力衰竭合并持续性AF患者推广应用。但由于本研究中的样本数量过小、随访时间过短，因而两种药物的临床疗效及安全性问题仍需要大规模、多中心的临床研究来证实。

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