告知策略对提高永久性肠造口患者适应水平的研究

谢玲女，蔡一波，钱小兰，杨方英

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

肠造口术是指利用外科手术方式把一段肠管拉出腹腔，并在腹壁上人为开口，用于排泄粪便，是结直肠肿瘤外科最常见手术之一。适应是生物体调整自己以适应环境的能力，或促使生物体更能适应生存的过程［1］。永久性肠造口术后使患者的身体形象、排泄功能、个人卫生等发生改变，患者将在生理、心理及社会各方面产生适应问题。关于患者的知情权，讨论多年，基本达成告知患者的共识［2-4］。为了提高患者对肠造口的适应能力，2011年5月至6月，本院结直肠外科对44例行永久性肠造口患者术前进行策略性病情告知，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：在本院行永久性肠造口、

并在本院造口门诊复查或咨询的患者。符合纳入标准患者88例，按患者家属要求是否对患者全部告知进行分组，观察组和对照组各44例。对照组男27 例、女17 例；年龄26～73 岁，平均年龄54岁；文化程度：大专以下16 例，大专及以上28例；婚姻状况：已婚39 例，未婚及其他5 例；经济状况：家庭人均月收入≤1 000元9例，＞1 000元35例；疾病类别：直肠癌38例，肛管癌4例，家族性腺瘤性息肉病2例；有患严重疾病经历9例。观察组男26例、女18例；年龄29～79岁，平均年龄52岁；文化程度：大专以下15 例，大专及以上29例；婚姻状况：已婚37例，未婚及其他7 例；经济状况：家庭人均月收入≤1 000元10例，＞1 000元34例；疾病类别：直肠癌40例，肛管癌2例，家族性腺瘤性息肉病2例；有患严重疾病经历8例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义。

1.2 术前告知方法

1.2.1 对照组 对患者作永久性肠造口信息的模糊告知。确定治疗方案后，专业医生告知患者家属永久性肠造口的实情，按家属要求在术前1～2d由造口治疗师对患者模糊告知，告知手术方式，尽最大可能争取保肛或只做临时性肠造口，但仍有做永久性肠造口的可能。

1.2.2 观察组 术前有策略如实告知患者永久性肠造口的信息。治疗方案确定，作为告知主体的专业医生在私密环境中对患者和家属进行手术方案、永久性肠造口必要性的告知；由告知客体即造口治疗师对患者进行造口术前访视，评估医生告知永久性肠造口实情后患者的心理反应和情感需求，根据患者的具体情况一次或分次应用口头讲解、图片、造口模具展示等方式，告知肠造口的可能位置、造口后排便方式改变和造口排便管理等，告知技巧上注意让患者看到希望，分享一些正面、积极的案例，并随时根据患者的表情、神态和情绪变化调整与患者的交流方法和技巧，直到把预设的内容全部告知。

1.3 评价

1.3.1 工具

1.3.1.1 造 口 适 应 量 表（ostomy adjustment scale，OAS）［5］是由Olbrisch 于1983 年研制测量肠造口患者术后适应状况的量表，包含3个维度34条目，即生理功能12条目、心理状态13条目和社会交往9 条目，每条目按1～6 评分，分不适应（1.00～2.00分）、低度适应（2.01～3.50分）、中度适应（3.51～5.00 分）和高度适应（5.01～6.00分），最低得分34分，最高得分204分，得分越高，表示患者术后对肠造口的适应越好。量表具有较高的信度和效度，以往研究测得Cronbach＇s α为0.95［6，7］。

1.3.1.2 自我护理能力测定量表（exercise of self-care agencyscale，ESCA）［8］是 美 国 学 者 于1979年根据Orem 自我护理理论设计制订，包括4个因子43条目，即自我护理技能12 条目、自我责任感8 条目、自我概念9 条目和健康知识水平14条目。4个因子得分范围分别为0～44分、0～22分、0～28分和0～76 分，总分0～172 分，0～57分为低等水平，58～115 分为中等水平，116～172分为高等水平，得分越高，表示自我护理能力越强。2000年我国台湾学者将其翻译成中文，并在台湾人群测得具有很好的效度和信度［9］，在正式调查之前，测得该量表在本研究人群中的内容效度系数为0.98，Cronbach＇sα为0.93。

1.3.2 评价方法 88例患者均在出院1～3个月内造口门诊复查时使用OAS和ESCA 进行评价，量表封面设统一指导语，由造口治疗师在造口门诊发放，向患者说明调查目的和意义，填写完成后当场收回。发放88 份调查表，回收有效调查表88份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法 用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计数资料用x2检验，计量资料用t检验。

2 结 果

2.1 两组造口适应评分和适应程度比较 观察组适应总分112～181 分，对照组适应总分89～173分，两组适应评分见表1，两组适应程度见表2。

表1 两组适应评分比较（±s，分）

表1 两组适应评分比较（±s，分）

项 目 观察组 对照组 t值 P值68.23±2.208 49.27±5.347 21.753 0.000心理适应 52.16±6.66 40.05±3.69 10.560 0.000社会适应 45.20±4.12 31.52±2.91 17.992 0.000总 分生理适应165.60±8.359 120.84±7.673 26.160 0.000

表2 两组适应程度比较（例，%）

2.2 两组自我护理能力比较 见表3。观察组自我护理能力总分96～162分，其中中等水平26例、高等水平18 例；对照组自我护理能力总分72～150分，其中中等水平35例、高等水平9例。

表3 两组患者自我护理能力评分（±s，分）

表3 两组患者自我护理能力评分（±s，分）

项 目 观察组（n＝44） 对照组（n＝44） t值 P值自我护理能力总分 145.92±8.98 122.42±10.66 13.022 ＜0.01自我护理技能 37.49±3.84 29.33± 5.33 6.828 ＜0.01自 我 责 任 感 18.96±2.91 16.19± 3.99 3.715 ＜0.01自 我 概 念 24.36±2.50 18.12± 5.78 4.273 ＜0.01健康知识水平 66.62±4.83 57.88± 7.68 6.623 ＜0.01

3 讨 论

3.1 术前告知对永久性肠造口患者适应的影响

对永久性肠造口患者实施术前告知，可将不良适应阶段提前到术前，为术后尽快适应做好准备。对永久性肠造口患者术前行模糊告知，患者对永久性肠造口的认知差，缺乏心理准备，术后不能尽快面对永久性肠造口的现实，心理和行为上不能较快适应，出现自卑、消极抵抗现象。对患者采取术前详细告知，并注意策略，医护人员遵循“知情同意、不伤害、最优化”的医学伦理原则，在不使患者和家属产生不利后果的情况下，告知患者真实病情及相关知识，可以充分发掘和激发患者的正性心理，为术后尽快适应作好准备，有利于患者增强战胜疾病的信心，自觉配合治疗和参与造口的自我护理，从而提高永久性肠造口患者的整体适应水平和自护能力。表1、表2和表3显示，观察组整体适应水平和自护能力高于对照组，经比较，差异有统计学意义。

3.2 对肠造口患者术前全面告知的注意事项术前详细告知讲究策略，能提高告知效果。造口是患者的一种隐私，告知环境必须安静、隐秘、舒适，以缓解患者抵触情绪；专业医生在行业中的权威性最高，是告知的主体，而护理人员是术后造口护理的主体，是术前告知的必需客体，以提高患者遵医性；告知前应对患者进行评估，确定患者的情绪处于平稳期时才能实施永久性造口实情的告知，使患者能较快适应现实；告知过程中同情、理解患者，让患者看到希望，既达到使患者知情的目的，又能使患者的心理能平稳过渡；配偶或亲属是患者最重要的精神支柱，积极争取配偶或亲属的支持，使患者在获知病情时有家人情感支持。总之，有策略对患者告知，可以尽早缓解患者负性情绪，尽早参加造口自我护理。

［1］崔焱.护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2001：59.

［2］Lin CC，Tai HF，Chou JF.Changes in levels of hope after diagnostic disclosure among Taiwanese patients with cancer［J］.Cancer Nursing，2003，26（2）：155-160.

［3］达庆东，瞿晓敏，樊民胜.患者知情同意权实现的伦理思考与法律保护［J］.医学与哲学，2006，27（1）：23-25.

［4］Antonella Surbone MD.Telling the truth to patients with cancer：what is the truth［J］.Lancet Oncol，2006，7（11）：944-950.

［5］Olbrisch ME.Development and validation of the ostomy adjustment scale［J］.Rehab Psychol，1983，28：3-12.

［6］Burckhardt CS.The ostomy adjustment scale：further evidence of reliability and validity［J］.Rehab Psychol，1990，35（3）：149-155.

［7］Brydolf M，Berndtsson I，Lindholm E，et al.Evaluation of a Swedishversion of the Ostomy Adjustment Scale［J］.Scand J Caring Sci，1994，8（3）：179-183.

［8］Yamashita M.The exercise of self-care agency scale［J］.Western Journal of Nursing Research，1998，20（3）：370-381.

［9］Wang HH，Laffrey SC.Preliminary development and testing of instruments to measure self-care agency and social support of women in taiwan［J］.Kaohsiung J Med Sci，2000，16（9）：459-467.